焦春莲曹向黎杨红平（漯河市中心医院漯河医专一附院河南漯河462000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0251-02
脑脊液漏是椎管内手术的并发症，发生率虽不高，但处理不当，可产生诸多并发症如伤口经久不愈，脑脊液囊肿或者引起长期腰腿痛、头痛等症状[1,2]，严重者可引起中枢神经系统感染，甚至危及患者生命[3]。早期发现脑脊液漏并采取相应的措施可有效减少因脑脊液漏而引起的并发症。我们回顾分析了我院37例脊柱外科手术后脑脊液漏患者的护理情况，总结如下。
1临床资料
收集分析我院2004年6月-2010年6月1490例脊柱手术后患者资料，发生脑脊液漏者37例，其中男27例，女10例，年龄24-75岁，平均48.6岁。30例采取一般处理措施后7－12天漏口愈合；7例经腰椎蛛网膜下腔持续引流，治疗10-14天漏口愈合，无中枢神经系统感染、伤口经久不愈、脑脊液囊肿等并发症发生。
2护理
2.1早期发现脑脊液漏
早期可以通过观察硬膜外引流管引流液颜色、性质、量以及伤口敷料情况来判断。脊柱手术后常规留置硬膜外引流管，经切口旁皮肤引出。留置硬膜外引流管不但可以引流伤口中的瘀血，也利于观察是否有脑脊液漏的存在，以便及时处理。术后第1-2天引流液主要是暗红色血性液体，可伴有少量浆液性渗出，量逐日减少。如果术后引流量较多，血性物减少后可见清亮的脑脊液，或者伤口敷料上可见较多的浆液性渗出或肉眼可见的切口渗液，即可判断为脑脊液漏，一般在术后1－3天内可以发现。
2.2脑脊液漏的一般处理措施
2.2.1体位脊柱前路手术后的患者取仰卧位，后路手术后的患者取俯卧位。颈段手术者平卧，切口处用0.25kg－0.75kg的沙袋压迫，胸、腰段手术者取头低足高位，以减少脑脊液的继续渗出，有利于伤口及硬脊膜的愈合。同时减少脑脊液的引流量，可以避免脑脊液大量引出而导致的低颅压头痛。
2.2.2去除或减少引起腹压升高从而导致脑脊液内压升高的因素注意保暖，预防受凉感冒，及时治疗咳嗽；保持大便通畅，预防便秘，必要时，给予开塞露20－30ml纳肛或口服缓泻剂；及时处理尿潴留、排尿困难等。
2.2.3药物应用静脉滴注有效抗生素预防感染；静脉滴注甘露醇脱水；口服醋氮酰胺以减少脑脊液的分泌；口服乙酰唑胺以抑制处于兴奋状态的大脑灰白质，减轻不适症状；适当补充生理盐水缓解低颅压；给予复方氨基酸、白蛋白以加强营养支持，维持水、电解质平衡，创造有利于硬膜裂口愈合的条件。
2.2.4硬膜外引流管的护理保持硬膜外引流管通畅，每日更换无菌引流袋，观察脑脊液颜色、量以及性状。拔除硬膜外引流管的时间根据引流量的多少决定，在排除引流管阻塞情况下，引流量连续2天少于50ml即可拔管，拔管后引流伤口连同深筋膜给以严密缝合，继续保持治疗体位2-3天。
2.3腰椎蛛网膜下腔持续引流护理
本组患者中有7例行腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗。其中5例因硬膜外引流管中脑脊液引流量较多，每日250-370ml，持续3-5天，而且没有减少趋势；2例脑脊液由切口处渗出多，即拔出硬膜外引流管，采用腰椎蛛网膜下腔持续引流进行治疗。持续引流6-12天后漏口停止渗出,1周后漏口愈合。引流期间有3例患者出现下肢放射性疼痛等神经根刺激症状，经对症处理后好转，拔出引流管后神经根刺激症状自行消失；2例患者引流初期由于引流过快，340ml－390ml/天，出现颅内低压综合征，表现为头痛、恶心呕吐，给予放低床头、减慢引流速度等处理后，呕吐停止，头痛逐渐缓解。治疗期间未发生引流管阻塞、脱出等情况。
2.3.1保持引流管通畅，严格控制流速
用皮肤切口保护膜固定引流管，避免引流管脱出，同时也减少了对患者翻身等活动的限制。将引流袋悬挂于床边，低于创口部位15～20cm，妥善固定，避免引流管受压、反折、扭曲。蛛网膜下腔引流管较细，每分钟的引流量较少，所以要保持引流通畅。若引流不畅时可用抗生素盐水低压冲洗，必要时更换引流管。引流时使用有调节器的引流装置，流速以2～5滴/分钟为宜，约10ml/小时。避免引流过量引起颅内出血、低颅压及气颅等。引流中保持脑脊液匀速外滴，避免阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴，因此当病人改变体位，头部高度发生变化时应重新调节引流速度；搬动病人、变换体位时，注意导管走向，并确认引流状态良好。
2.3.2预防中枢神经系统感染
蛛网膜下腔引流管使蛛网膜、颅腔与外界相通，切口又容易被脑脊液浸湿，细菌可通过持续不愈的切口逆行感染。脑脊液是一种营养丰富的培养基，一旦出现中枢神经系统感染，感染不易控制。因此，应保持置管部位的敷料清洁干燥，随时观察切口及置管部位皮肤有无红肿、疼痛等异常现象；注意观察脑脊液性状，若发现脑脊液呈血性、混浊等情况时，应及时报告医生；更换引流袋时，严格执行无菌操作；搬动病人时，要先夹闭开关再搬动，以防止引流液逆流；病室每日紫外线消毒1次，减少探视和人员流动；常规使用能透过血脑屏障的抗生素；监测脑脊液压力、检测脑脊液常规及生化指标。
2.3.3拔管指征：切口持续5－7天没有脑脊液漏出是拔除引流管的最佳时机，拔管前先夹闭引流管观察24小时。
3小结
脑脊液漏是脊柱术后常见的并发症，硬脊膜损伤是其发生的直接原因。硬脊膜损伤发生原因可归纳为[4,5]：①病理性因素，如骨折断端戳伤硬膜，减压后出现硬膜损伤表现；硬膜与周围组织如黄韧带、后纵韧带、脱垂椎间盘或肿瘤组织严重粘连，当使用器械去除粘连组织时造成硬膜撕裂；②医源性因素，由于术者经验不足、手术操作不熟练，粗暴操作等原因引起硬膜损伤。③术后咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起站立等使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。
脊柱术后脑脊液漏的治疗原则是减低脑脊液压力差，促进硬膜及周围软组织愈合。如果脑脊液漏出不多，可以通过体位调整、药物应用等方法减少脑脊液自漏口渗出，促使漏口愈合；本组37例脑脊液漏患者经过体位调整、药物应用等一般处理措施，30例采取一般处理措施后7－12天漏口愈合；但是仍有7例因漏出量较多或脑脊液由切口处渗出成为难治性脑脊液漏，通过低位蛛网膜下腔持续引流治疗后治愈。
正常情况下，脑脊液压力在5－15mmHg，分泌和吸收相对平衡。当脑脊液压力小于5mmHg，脑脊液分泌增加，吸收减少；脑脊液压力大于15mmHg，脑脊液分泌减少，吸收增加。平卧或头低足高体位，有利于维持正常脑脊液压力，避免了因脑脊液流失，压力降低所导致的脑脊液分泌增加、吸收减少，保持了脑脊液分泌吸收的相对平衡，减少了脑脊液的渗漏，有利于伤口及硬脊膜的愈合。同时术后平卧减少脑脊液的引流量，可以避免脑脊液大量引出而导致的低颅压头痛。采用平卧或头低足高体位非手术治疗是治疗脑脊液漏的基本有效方法。
腰椎蛛网膜下腔持续引流操作简单，既可有效引流脑脊液，又可控制引流量，也可随时监测脑脊液的压力、性状，随时留取脑脊液标本。引流后脑脊液经导管流出，可使脑脊液得到分流，降低硬膜破损处的脑脊液压力，脑脊液不再通过裂口外漏，减少了对切口的浸泡渗透，有利于肉芽组织生长，可以促进切口愈合。也有人认为当硬膜扩张时，硬膜缺口较大，引流后脑脊液减少，压力下降，硬膜缺口缩小，有利于漏口愈合[6]。但是蛛网膜下腔引流管使蛛网膜、颅腔与外界相通，容易出现中枢神经系统感染等严重并发症。引流期间要加强观察护理，预防中枢神经系统感染的发生，同时保持引流管通畅，严格控制脑脊液流速，保持匀速外滴。定期检查生化指标，保持水、电解质平衡。
参考文献
[1]郭晓山,郑进佑,张长松.脊柱骨折手术后脑脊液漏合并感染的治疗(附10例报告)[J].中国矫形外科杂志,2002,15(9):874-876.
[2]BlackP.Cererodspinalfluidleaksfollowingspinalfossesurgery:useoffatgraftsforpreventionandrepair.Technicalnote[J].JNeurosurgery,2002,23(1):250-252.
[3]侯铁胜,傅强,贺石生等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理[J].中华骨科杂志,2003,17(11):650-652.
[4]郑文忠，刘爱刚，陈昆等.腰椎间盘切除术脑脊液漏的防治[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(3)：202.
[5]郭涛,宋跃明,杨天府等.脊柱手术并发脑脊液漏的治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5)：418－419.
[6]刘弘.难愈外伤性脑脊液漏的手术治疗[J].实用临床医药杂志,2006,16(5)：86-87.