何贵兵朱永前张恩庆肖艳伟方周青章礼（江西省彭泽县人民医院江西彭泽332700）
【中图分类号】R768.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）36-0123-02
【摘要】目的探讨外科手术取食管异物的适应证及手术方法。方法采用外科手术摘除尖锐食管异物4例,男3例,女1例,年龄5～63岁,平均35岁；其中颈段1例,上胸段食管2例，下胸段食管1例。经左颈斜切口切开食管取异物1例，经右胸后外侧切口取异物2例，经左胸后外侧切口取异物1例。术中见单纯性异物嵌顿1例,异物刺入食管壁内造成不完全性穿孔2例,完全性穿孔1例。3例病人采用单纯缝合食管切口,1例用胸膜瓣或肋间肌覆盖于食管切口外并于切口外放置冲洗管持续甲硝唑冲洗。结果全组无死亡。4例病人均Ⅰ期愈合。随访1～5y无食管狭窄。结论已穿透食管的金属异物和食管镜摘除易引起穿孔的尖锐异物，应采用外科手术治疗,胸膜瓣或肋间肌覆盖于食管切口外并于切口外放置冲洗管持续甲硝唑冲洗对纵隔感染严重、无法修补的穿孔愈合是有帮助的。
【关键词】食管异物嵌顿外科手术
食管异物是常见临床急症,绝大多数患者可经食管镜、Foley管等方法取出异物。如果异物已穿破食管壁，并发食道穿孔，合并有纵隔脓肿等胸科病变，或异物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出时，早期行手术治疗是非常必要的。现将我科收治的4例嵌顿性食管异物进行外科治疗的情况报告如下。
1临床资料
1.1病例男3例,女1例,年龄5～63岁,平均35岁。
1.2嵌顿异物义齿1例,鱼骨1例,钢针1例,鸭头骨1例。异物位于颈段食管1例,上胸段食管2例，下胸段食管1例。异物梗阻时间6～72h,术前3例病人行食管镜试取2次,1例病人试取3次。
2手术方法及结果
经左颈斜切口切开食管取异物1例，经右胸后外侧切口取异物2例，经左胸后外侧切口取异物1例。术中见单纯性异物嵌顿1例,异物刺入食管壁内造成不完全性穿孔2例,完全性穿孔1例。3例病人采用单纯缝合食管切口,1例用胸膜瓣或肋间肌覆盖于食管切口外并于切口外放置冲洗管持续甲硝唑冲洗。4例病人均Ⅰ期愈合。随访1～5y无食管狭窄。
3讨论
食管异物一旦明确诊断,应尽快设法取出。因为与消化道其他部位的异物相比,有其特殊性:①异物一旦存留在食管内,自发通过的可能性很小;②异物嵌顿于食管腔内,粘膜创伤引起水肿,加重了梗阻,如强行吞咽则加重局部损伤;③食管是带菌器官，一旦受损，极易发生感染。④食管穿孔比消化道其他部位的穿孔后果更为严重,而延迟了诊断和治疗,常可引起穿孔,进而导致颈部食管周围脓肿,纵隔感染,食管支气管瘘及食管主动脉瘘等严重后果。
3.1诊断根据病史及临床表现,诊断一般无困难。但幼儿和精神异常的病人,有时亦可能延误诊断[1]。X线检查是诊断食管异物的主要方法,亦是诊断有无食管穿孔的重要手段。颈、胸正侧位片均应作为常规。颈段食管穿孔在侧位片上可见到游离气体，炎症扩散后椎体前软组织阴影增宽，气管前移，有脓肿时可见气液面，食管穿孔病例半数以上在胸部侧位片上可显示胸膜、肺及纵隔的异常。对可疑食管穿孔的病人可用碘化油或泛影葡胺作食管造影。食管镜检查不仅可以明确异物存留的部位及食管壁的损伤情况,而且是主要的治疗手段。应强调在无绝对禁忌症的情况下,尽早作此检查。
3.2术前准备除常规的急诊术前准备外,术前对异物的准确定位是非常重要的。在麻醉插管等操作完成后,最好能进行床边X线检查,以最后定位。此时再做一次食管镜检查也是有必要的,因为在全麻醉状态下,食管壁肌层松弛,有时可取出异物而免于手术[2]。
3.3手术适应症及方法结合本组经验认为，对于异物尖锐,形状特殊,体积较大,2次以上食管镜检查无法取出或估计强行取出可致严重食管损伤的病人,或疑有食管穿孔的病人及异物与胸主动脉关系密切者,应考虑早期手术。手术途径由异物存留的部位决定。颈段食管异物多采用左颈斜切口,上胸段食管异物多采用右侧后外侧切口。显露食管后,在食管外多可扪到异物。根据异物大小纵形切开相应长度的食管,轻取异物。如有困难,可用小指伸入食管腔内探查异物与食管壁的关系,解除异物滞留原因,切不可将其强行拉出。移除异物后,应仔细检查食管粘膜及肌层的损伤情况,必要时予以修补。用碘伏或双氧水消毒食管切口周围。对于未穿孔或不完全穿孔的病人,分别缝合粘膜层和肌层即可。对于有穿孔,但仅有轻度感染的病例,可将胸膜瓣或肋间肌覆盖于食管切口外,以防食管瘘的出现。术后应禁食,予静脉营养及抗菌素治疗。密切观察颈部切口愈合情况,如有切口感染迹象,应及时开放切口引流。
文献报告多数食管异物造成的食管穿孔发生在24h内,对于食管镜无法取出的嵌顿性异物,手术治疗有不可替代的作用。随着麻醉和监护手段的进步和外科医生手术技术的提高,早期手术更完全、有效。
参考文献
[1]王薇,吴学遇,黄鹤年.877例食管异物的治疗.上海医学,1985,8:441.
[2]周仑,郭祥云,郑光海.食道异物的外科治疗.中华外科杂志,1983,3:174.