刘登忠（通讯作者）肖梅
邵阳市中心医院眼科422000
【摘要】目的观察复合式小梁切除术在难治性青光眼治疗中的安全和有效性。方法对2012年10月至2016年2月我科76例97眼不同原因所致的难治性青光眼施行复合式小梁切除术，并辅以可调节缝线和眼球按摩治疗，观察术后视力、眼压、滤过泡及并发症。结果术后视力89眼稳定或提高，3眼绝对期者无变化，5眼下降；术后7天、1月、3月、6月眼压与术前眼压比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后出现II级浅前房4眼，为结膜瓣渗漏所致，加压包扎后恢复。术后前房出血6眼，为虹膜周边切除时少量血液进入前房有关，1周内吸收。术后角膜水肿加重者3眼，与MMC流到角膜引起的毒性反应有关，用药3-7天后水肿消退。结论复合式小梁切除术辅以可调节缝线和眼球按摩治疗难治性青光眼是安全有效的，可有效控制眼压，保护视功能。
【关键词】难治性；青光眼；复合式小梁切除术；可调节缝线；眼球按摩
AbstractObjectiveToobservetheefficacyandsafetyofcompoundtrabeculectomyinthetreatmentofrefractoryglaucoma.MethodsSeventy-sixpatients（97eyes）ofdifferentcausesofrefractoryglaucomainourdepartmentunderwentcompoundtrabeculectomysupplementedbysuturesandeyemassagefromOctober2012toFebruary2015，Postoperativevisualacuity，intraocularpressure，filteringblebandcomplicationswereobserved.Results.Eighty-ninevisionswereStableorimproved，3visionswerenotchangedforabsoluteperiodglaucoma，5visionsweredropped.Intraocularpressionweredroppedafter7days、1month、3months、6monthsandthedifferencewasstatisticallysignificantcomparedwithpreoperativeIOP（P<0.05）.Two-degreeshallowanteriorchamberwasappearedon4eyeforconjunctivalflapleakageandrecovedbypressurebandage.Hyphemafollowingasmallamountofbloodintotheanteriorchamberwhileperipheraliridectomyon6eyeswasabsorbedin1week.Cornealedemawasaggravatedon3eyesandrelatedtoMMCflowscausedcornealtoxicityanddisappeared3-7daysafterthetreatment.ConclusionCompoundtrabeculectomysupplementedbysuturesandeyemassageforrefractoryglaucomaissafeandeffective，ItcaneffectivelycontrolIOPandprotectvisualfunction.
【Keywords】refractory；glaucoma；compoundtrabeculectomy；sutures；eyemassage
难治性青光眼（refractoryglaucoma）是一大类各种原因所致的青光眼的总称，如新生血管性青光眼、外伤性青光眼、先天性或发育性青光眼、行多次滤过手术后的青光眼等等，降眼压药物治疗效果不佳，常规滤过性手术也常因滤过道瘢痕化而导致手术失败。我科自2012年10月至2015年8月对76例97眼难治性青光眼患者采用复合式小梁切除术治疗，通过术后拆除调节缝线和眼球按摩的应用，获得了较满意的疗效，现报道如下。
1.对象和方法
1.1对象2012年10月至2016年2月在我科对难治性青光眼施行复合式小梁切除手术者共76例97眼，其中男43例52眼，女33例45眼；眼别为右眼51眼，左眼46眼；年龄31-62（平均53.2±0.16）岁；无光感者3眼，视力<0.1者29眼，≥0.1者65眼；其中新生血管性青光眼38眼，外伤性青光眼31眼，滤过手术失败后的青光眼25眼，发育性青光眼3眼。术前平均眼压为34.65±3.39mmHg（1mmHg=0.133KPa）。所有患者均常规行以下检查：视功能（包括视力、光定位、色觉、视力优于0.1者行视野检查）、眼压（非接触眼压、眼压超过30mmHg者行Schiotz眼压）、房角、眼部B超、泪道冲洗、图形翻转视觉诱发电位等。入院后常规降眼压药物控制眼压在40mmHg以下，如眼压仍高，则术前快速静滴200g/L甘露醇250ml，伴有糖尿病或肾功能不全者改滴甘油果糖。术前30min生理盐水冲洗结膜囊2次。紧张焦虑者肌注鲁米那0.1g。
1.2方法常规消毒铺巾，爱尔凯因表麻2次，上直肌吊线固定眼球，利多卡因1ml作上方结膜下局部浸润麻醉，作10：30-1：30位以穹窿部为基底的结膜瓣，分离暴露巩膜并烧灼止血，作颞侧（9或3点位）周边角膜穿刺口，放出部分房水降低眼压，做4*4mm大小1/2-2/3层巩膜瓣达角巩膜交界处前方1.5mm处，20-40%丝裂霉素C（MMC）棉片放置于巩膜瓣及结膜瓣下约3-5min，观察见球筋膜呈苍白棉絮状后用生理盐水100ml彻底冲洗残留的MMC，切除2.0*2.0mm大小角膜-小梁组织块，剪除部分周边虹膜，复位虹膜及巩膜瓣，10-0线作巩膜瓣上方两角间断缝合2针，巩膜瓣侧边作可调节缝线2针，复位球结膜，间断缝合1针，间断+连续缝合1针，观察前房深度，如前房浅，自侧切口注入少量生理盐水形成前房，下方结膜下注射妥布霉素+地塞米松1：1混合液1ml，涂妥布霉素地塞米松眼膏，纱布遮盖。术后1天检测视力，眼压，裂隙灯检查观察角结膜、前房深度及周切口情况等，并常规给予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液。
1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件，治疗前后的眼压值采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1视力术前3例无光感者术后仍无光感；术前视力<0.1者视力稳定或提高者27眼，视力下降者2眼；视力大于或等于0.1者术后视力稳定或提高者62眼，视力下降者3眼（见表1）。
2.2眼压术后7天平均眼压为11.73±1.21mmHg；7眼眼压略高，平均为24.43±1.86mmHg，通过拆除可调节缝线、眼球按摩后3眼眼压均不同程度下降。术后1月平均眼压12.47±1.35mmHg；术后3月平均眼压13.34±1.85mmHg；术后6月平均眼压13.73±1.97mmHg，其中有2眼眼压眼球按摩后维持在24mmHg左右，加用0.5%噻吗洛尔或1%布林佐胺眼液后眼压均控制在21mmHg以下。术前术后眼压比较，差异有统计学意义（t=5.206，P<0.05）（见表2）。
2.3滤过泡术后7天78眼呈平坦弥散型的功能性滤过泡，19眼呈微囊状的功能性滤过泡；术后1月75眼呈平坦弥散型的功能性滤过泡，22眼呈微囊状的功能性滤过泡；术后3月71眼呈弥散型的功能性滤过泡，24眼呈微囊状滤过泡，2眼滤过泡低平，按摩后隆起。术后6月69眼呈弥散型的功能性滤过泡，28眼呈微囊状滤过泡。（见表3）。
表1术前术后视力
2.4并发症角膜水肿：术后1天角膜水肿无变化者5眼；较术前加重者3眼，以上方为重，与MMC流到角膜引起的毒性反应有关；较术前减轻者89眼，用药3-7天后水肿均消退。前房出血：术后3天前房均形成良好，6眼出现了少量前房出血或血性房水，与虹膜周切时少量血液进入前房有关，术后7天前房出血均吸收。浅前房：术后I级浅前房23眼，未予特殊处理，1周后自行恢复；II级浅前房4眼，主要与结膜瓣渗漏有关，加压包扎2-3天后前房恢复。全部病例无一出现爆发性脉络膜下腔出血、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等重大并发症。
3.讨论
难治性青光眼又称为顽固性青光眼，病因十分复杂，包括新生血管性青光眼、无晶体眼或人工晶体眼性青光眼、曾行滤过手术失败的青光眼、虹膜角膜内皮综合征继发青光眼、先天性或青少年性青光眼、葡萄膜炎性青光眼、外伤性青光眼、角膜移植或视网膜手术后的青光眼等等，如不及时治疗，将无法解除患者疼痛及保护视功能[1]。该类疾病之所以难治，一是由于眼部病情复杂，二是术后手术区组织纤维瘢痕化，难以建立有效的滤过通道，从而阻止房水引流和扩散，从而不得不采用破坏性手术如球后注射无水酒精破坏睫状神经节、睫状体冷凝或光凝、甚至眼球摘除术等[2]。
目前我国的难治性青光眼有以下特点：一是病情重，多已无光感；二是多为合并闭角型青光眼患者；三是经济条件较差或就医困难，错失最佳治疗时机；四是受经济条件及就医困难等影响，随访率低，致使在切口愈合的3月内失去了术后眼压再升高的有效处理机会[2]。
青光眼的治疗措施目前有三大类，即药物治疗、激光治疗及手术治疗。然而，对于难治性青光眼，常规降眼压药物、激光治疗以及常规的滤过性手术都很难控制眼压，多年来，许多眼科同道一直在探寻能有效治疗难治性青光眼的方法，如抗瘢痕药物（5-Fu、MMC）的介入、青光眼阀的植入、抗VEGF药物如lucentis眼内注射、生物羊膜的应用、可调节缝线的应用、睫状体光凝、房角金环植入术以及各种联合术式如联合玻璃体切割等，都在一定程度上提高了治疗的质量，但总体而言，通过外引流降低眼压仍然是最有效的治疗措施[3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]。
如何能避免滤过通道的瘢痕化，顺利地将房水引流到眼外，我们在临床中以复合式小梁为基础，通过丝裂霉素C（MMC）的抑制增殖作用[6]、可调节缝线的应用、以及术后的眼球按摩[13]，有效地降低了患者的眼压，缓解了眼部疼痛，保护了患者的视功能，取得了较满意的临床疗效。
丝裂霉素C的抗增殖作用已得到公认，主要是如何使用才能既发挥最大作用，又不产生严重的并发症。术中我们根据患者结膜瓣及球筋膜的厚薄、眼部充血的程度、巩膜瓣的厚薄以及结合年龄等方面控制MMC的浓度、使用范围及放置时间，以球筋膜出现破棉絮状改变为主要观察指标。我们一般作2根可调节缝线，术后每天测量眼压，根据眼压值及眼球按摩后的眼压值决定拆线的时机。
眼球按摩是一项很重要的术后控制眼压的手段，我们根据眼压值、前房深度、虹膜周切口状况以及滤过泡的情况来控制眼球按摩的时机和时间。难治性青光眼由于瘢痕增殖、更容易出血及术后炎症反应更为剧烈等因素，导致术后滤过通道愈合发生的更早更强烈，更易导致滤过通道的瘢痕化，从而导致手术外引流失败[14]。眼球按摩不仅仅是将房水引流出来降低眼压，更重要的是使结膜和巩膜瓣下有房水流动，从而冲走滤过通道的渗出物与凝血块，阻隔滤过通道粘连堵塞，并通过房水对成纤维细胞生长的抑制作用，避免巩膜瓣的粘连与瘢痕愈合[15]。我们按摩的方法是在裂隙灯显微镜下进行的，嘱患者向下注视，用大拇指按压巩膜瓣的上方，观察房水从巩膜瓣下流出，滤过泡隆起，在前房深度允许的情况下按压不超过30秒，然后复测眼压，达到目标眼压以下时即停止按摩。如果眼球按摩后眼压仍然高于目标眼压，则在前房深度允许的情况下拆除一根可调节缝线，然后再按摩并测量眼压，不理想的话再拆除另一根可调节缝线，直至眼压调节至目标眼压以下。此外，患者出院前教会患者自行按摩，通过房水的外流，以确保术后滤过通道的畅通。
从术后疗效来看，视力方面，除3眼无光感者无法恢复以外，94眼中有89眼视力稳定或提高，5眼视力下降者眼前节及眼底均未见可引起视力下降的器质性病变，可能与患者的散光加重有关。术后眼压的控制也较满意，较术前明显降低，P<0.05，差异有统计学意义。术后6月，仅有2眼眼球按摩后眼压略高，加用局部降眼压眼液后眼压控制，这与患者出院后未及时复查、也没有施行眼球按摩有关。患者术后滤过泡形成良好，均为功能性滤过泡，术后3月复查，有2眼滤过泡低平，但通过眼球按摩可再度隆起。术后仅数例出现了前房出血、角膜水肿加重及II级浅前房，但通过处理都能恢复，而且无一例出现爆发性脉络膜下腔出血、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等重大并发症。
总之，复合式小梁切除术仍是治疗难治性青光眼的有效手段，辅以可调节缝线以及眼球按摩，能安全有效地控制眼压，并发症少，值得在基层医院广泛开展。
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