刘静
中山市大涌医院广东中山528403
摘要：近年来，人流、剖宫产率增高、盆腔感染、吸烟史、不孕症、放置宫内节育器等高危因素导致异位妊娠的发病率逐渐上升，随着婚前性行为的普遍化，未生育的异位妊娠数量明显增加，通过对本院目前已有腹腔镜手术病例的总结分析，为腹腔镜术在中山地区的开展提供了宝贵的经验。
关键词：腹腔镜；异位妊娠
异位妊娠（EctopicPregnancy，EP）是妇科常见急腹症之一，其中以输卵管妊娠最为常见，约占所有异位妊娠的95%～98%[1]。近年来，由于输卵管炎的高发，输卵管不畅的患者明显增多，导致异位妊娠的发病人数呈上升趋势。随着时代的发展，血β-HCG测定敏感度逐渐提高，B超技术也得到长足发展，使异位妊娠在早期未破裂时就可以得到诊断，为保守治疗提供了前提条件。治疗异位妊娠可以分为手术治疗和非手术治疗两大类，其中前者又分为保守性手术治疗和根治性手术治疗两类，保守性手术治疗包括腹腔镜输卵管妊娠局部药物注射和输卵管切开取胚术，根治性手术包括输卵管妊娠部分切除术及输卵管切除术。随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜手术已成为很多妇科手术的标准术式[2]，也是诊治异位妊娠的首选方法之一。
中山市大涌医院于2014年5月引入腹腔镜手术，并逐步在妇产科内进行开展，并逐步替代既往异位妊娠的主要治疗手段——开腹手术治疗。现将中山市大涌医院腹腔镜下异位妊娠手术资料进行分析总结，以探讨在本地区采用腹腔镜手术治疗异位妊娠的疗效和治疗前景。
1基本资料
1.1一般资料
收集中山市大涌医院2014年5至2015年8月50例，年龄18～30岁，未婚20例，未育10例，产1次15例，产2次25例，既往有手术史15例（剖宫产史8例，阑尾手术史7例），术前诊断基本明确，均有手术指征，主要表现为停经、腹痛及阴道不规则流血，尿、血HCG阳性，B超提示：宫内无孕囊，附件区内见孕囊和胎心及附件区肿块，伴盆腔不等量积液，阴道后穹窿或下腹穿刺抽出不凝血。
1.2设备及器械
采用德国Wisap型内镜及摄影成像系统、二氧化碳气腹机、冷光源、通液器、腹腔镜吸引器及相关手术器械。
1.3方法
患者术前完成血常规、出凝血时间、肝功能、肾功能、心电图、B超、胸片等检查，均无手术禁忌症。
患者平卧位，采用气管插管全身麻醉，麻醉生效后，取头低足高位，消毒、铺巾、导尿，放置举宫器，常规取脐上缘为第一穿刺孔，置入5～10mmTrocar，快速注入4L二氧化碳并维持腹腔压力在14mmHg，置入25°广角腹腔镜，明确病变部位后，将手术床向健侧倾斜；第二穿刺点为患侧麦氏点，置入5mmTrocar推鞘放置操作器械，取耻骨联合上3.0～4.0mm处为第3穿刺点并缩小为3mm；如下腹部有手术史，则第一穿刺点改为脐上缘，第二穿刺点改为患侧平脐水平外5.0～6.0cm处，第三穿刺点根据镜下不同情况选择患侧无粘连处或将粘连游离后再置入3mmTrocar。
我院由于开展腹腔镜时间较短，仅开展输卵管内胚胎取出术和输卵管切除术。输卵管内胚胎取出术适用于输卵管壶腹部或伞部未破裂者，是将妊娠产物自输卵管壶腹部近子宫侧向伞端挤压胚胎组织，或用无损伤抓钳或大匙状钳自妊娠部近端向远端挤压排出，可将甲氨蝶呤（MTX）30mg溶于5%葡萄糖2mL内，腹腔镜直视下注入病灶及周围。输卵管切除术（根治性手术）适用于生育要求或虽有生育要求而输卵管破坏严重者，估计已丧失功能的者，输卵管切除术是用双极电凝沿其细膜先凝后减，达子宫角部附近，通常输卵管妊娠不必常规切除子宫角，以免延长手术时间和增加出血量，有部分病例用4～5圈套孔法，靠近输卵管根部采用自制滑结肠线套扎切除。
2结果
50例患者均成功完成腹腔镜手术，术中及术后24h内监测血压、脉搏均正常，常规给予抗感染、补液治疗，并留置导尿，术后6～8h内拔尿管，鼓励患者下床活动。患者术中均未发生脏器损伤情况，穿刺伤、电凝伤等并发症，无切口感染并发症。
3讨论
人流、剖宫产率增高、盆腔感染、吸烟史、不孕症、放置宫内节育器等高危因素导致异位妊娠的发病率逐渐上升，本院患者大部分是外地务工人员，年龄普遍偏小，随着婚前性行为的普遍化，未生育的异位妊娠数量明显增加，近年来，腹腔镜手术对异位妊娠的诊疗价值已得到公认[3]，并有取代开腹手术的趋势。
腹腔镜手术的优点如下：
（1）手术效果好，患者痛苦小、微创、对患者身体损伤小，术后恢复快；
（2）采用腹腔镜可以对盆腔情况及腹内粘连情况进行更直观的观察，同时对于微小病灶的盆腔疾患如子宫内膜异位症也可以更好的发现；
（3）在腹腔镜术中对病灶部位采用大量液体冲洗，这样有利于清除病菌及炎症细胞，同时由于切口小，组织不暴露，因此术后感染小，粘连少。
（4）腹腔镜手术由于没有腹部大切口，输卵管创面亦较小，亦无手套、纱布对组织的损伤，因此大大减少了术后盆腔粘连的机会。
（5）腹腔镜具有放大作用，能够将管腔内的绒毛和凝血块彻底清除，从而防止组织残留机化阻塞输卵管，确保输卵管的通畅，而且组织内凝后形成的凝固面可有效防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移，可大大减少术后组织粘连、输卵管阻塞情况的发生。
由于我院引进腹腔镜时间较短，腹腔镜开展的手术种类有限，输卵管开窗术还未涉及；在临床实践中，腹腔镜保守手术治疗异位妊娠并未获得满意的宫内妊娠率，并有再次发生异位妊娠的风险。在今后的工作中，通过更多病例的分析，争取在此方面取得突破。
参考文献：
[1]乐杰，谢幸，林仲秋等.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.351.
[2]CraigSobolewski，etal.LaparoendoscopicSingle-SiteSurgeryinGynecology.ObstetGynecolClinNAm，2011，38：741-55.
[3]YAOM.Currentstatusofsurgicalandnonsurgicalmanagementofectopicpregnancy[J].FertilSteril，1997，67（3）：421.