【中图分类号】R711.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0084-01
1病历摘要
刘某，住院号62158，女，72岁，妊6产4。因阴道褐色排夜2周，少量阴道流血1天，于2008年8月16日来院就诊。患者绝经已30年，2001年盆腔检查正常，以后未再检查。平时白带不多，近3个月白带增多，无下腹痛或发热，2周来阴道流少量咖啡色液，并有阴道流血一天，无其它不适。过去月经准，42岁绝经，有4次足月产，37岁为末次足月产，38岁人工流产一次，41岁时因葡萄胎而刮宫一次，刮宫后行经数次后绝经。
体格检查：一般情况尚好，体温正常，心肺无异常发现，肝脾未触及。妇科检查：外阴、阴道、宫颈均已萎缩，阴道有少许血性分泌物，子宫体似已萎缩，在其左上方有100×120×100毫米大之囊性肿物，但两者相连，界限不清，无压痛。拟诊：宫腔积脓，输卵管癌待查。当时即探宫腔，只能进入45毫米无脓液流出。8月19日B超检查：子宫正常大小，子宫左侧有70×60×50毫米囊性包块，提示左则卵巢囊肿，准备手术。因家庭困难回家筹钱，于2008年9月28日入院，在家等待期间，病人记得曾有数次阴道排液情况。入院后检查：阴道萎缩，粘膜充血，有脓性分泌物：宫颈小，子宫萎缩，两侧均未扪及包块，重复B超检查，也未能测到包块。实验室报告：血红蛋白11.8克%，白细胞109/mm，中性粒细胞81%，淋巴细胞17%。10月2日分段刮宫术，探宫腔65毫米，刮出内膜较多。病理报告：宫颈管及宫腔刮出物均为少量子宫内膜组织，呈重度慢性炎症，有肉芽组织形成及脓性渗出。阴道涂片，激素水平高度低落，未见癌细胞，有炎症。刮宫后情况良好，不发热，未再有阴道出血。
2临床分析
妇女绝经后阴道流咖啡色液体或伴阴道流血，应考虑宫颈癌、子宫体癌、输卵管癌或老年性阴道炎，如果同时伴有附件包块，则要想到卵巢肿瘤，尤其是卵巢恶性肿瘤或卵巢功能性肿瘤。为此，除详细询问病史，作一般全身及盆腔检查外，需要作宫颈刮片及穹窿涂片查癌细胞，作阴道涂片了解雌激素水平是否与年龄符合。作盆腔检查时特别要注意阴道排液的来源，如阴道或宫
颈无肉眼可见的病变，应行刮宫术以助诊断。诊断性刮宫要做到分段刮宫，先刮宫颈管，刮出物单独送病理检查，以便了解子宫内膜癌是否已累及宫颈。患者年已72岁，绝经多年，包块呈囊性，需要考虑宫腔积脓，尤其此例绝经前曾有两次刮宫，可能有部分宫腔或颈管粘连，老年人阴道抵抗力弱，容易有细菌感染，产生炎性渗出物，因宫颈管粘连闭锁不能排出而造成宫腔积脓，为此初诊时即探宫腔，遗憾的是只探入宫腔45毫米，且无脓液流出。同时B超提示为卵巢囊肿，故放弃宫腔积脓的诊断，而准备剖腹探查。实际是当时有宫腔粘连，探针未能完全进入，此后由于脓液张力太大，自行冲破薄弱点而排出，但患者年老，并未注意到曾有大量排脓现象。当9月28日入院时，宫腔内脓液已基本排尽，刮宫时发现宫腔已深达65毫米，刮出内膜慢性炎症，有脓性渗出，符合宫腔积脓的病变。
3最后诊断
宫腔积脓
4经验和体会
宫腔积脓往往发生于子宫颈癌或子宫体癌（尤其是放疗后宫颈闭锁），输卵管癌、卵巢功能性肿瘤，服用雌激素类药物后，使绝经后的内膜增生及分泌增加时也容易发生。妇科医生如能想到此种可能性，则诊断并不困难。本例积脓原因为年龄较大、生殖道易感染，造成慢性炎性宫腔粘连，脓性分泌物不能排出所致，并无生殖道癌或卵巢肿瘤。宫腔积脓应先扩颈管排脓引流。并给以抗生素，7—10天待炎症控制后作一次诊断性刮宫，以排除外生殖道恶性病变，如合并卵巢囊肿或其它肿瘤，应作剖腹手术。
此例第一次B超检查所见可能与定位不准确有关，并非卵巢囊肿，而为宫腔积脓，故临床医师不宜单凭B超报告作诊断，而应与临床病史及检查结果分析。如诊断确有困难，剖腹探查前可考虑作一次腹腔镜检查，则基本可明确包块来源与性质，但此患者年过70岁，不易经受腹腔镜检查，曾考虑按B超诊断意见作剖腹探查，幸好术前自行排脓，其病变过程即获得确诊，使高龄的妇女避免了一次不必要的剖腹手术之痛。