王刘奇（河南省叶县人民医院检验科河南叶县467200）
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0186-02
【摘要】目的论证血涂片镜检在临床检验中的重要性。方法结合临床检验工作，收集大量血涂片资料，分析血液分析仪在血常规检验中的不足，阐述血涂片镜检在临床诊断中的重要性。结果在血细胞异常增高或降低、白血病、疟原虫等疾病诊断时，血涂片镜检能全面、直观的反映血细胞的病理变化。结论增强血涂片镜检工作能有效提高疾病诊断的准确率，为临床医生提供更全面直观的诊断依据。
【关键词】血涂片疾病诊断镜检
血涂片镜检是指血液经推片、染色后在光学显微镜下进行白细胞分类，红细胞、血小板形态观察以及寄生虫检查等，是血液形态学检查的基本方法[1]。
1现况及分析
经调查，在现在二级医院以上医院中,有半数医院基本上不进行血液检验的显微镜复查工作。有的医院即使做，也是为了应付上级的检查。仅有少数的医院进行血液检验的显微镜复查工作，并制定了详细的标准。笔者所在的医院五年前基本不做类似的工作，近年来才认识到血涂片镜检的重要性，并制定了详细的标准。我们规定，凡是WBC在（2.8—28）×109/L范围以外，PLT在（50—500）×109/L范围以外，以及疑似疟疾、白血病、特殊贫血患者，一律进行血涂片镜检，并登记造册，以备核查。现在血液分析仪迅速发展并应用到临床，检测项目越来越多，分类也到了五分类。笔者所在的地区，乡级卫生院全部都用上了三分类血液分析仪，县级医院大多用上了五分类血液分析仪。这样就使很多检验工作者过分依赖血液分析仪，只看到其优点，而忽视了仪器检测固有的缺点与不足，对费时、费力且经济效益不高的血涂片镜检就不愿做了。
2血涂片镜检的临床意义
现在各种教材、论著中涉及到血液分析仪时，都用‘到目前为止，即使最先进的五分类血液分析仪，用于血细胞分类只能作为一种过筛手段，不能完全取代手工显微镜下分类’[2,3]，更别说细胞形态、内部结构和寄生虫检查了。
2.1仪器的局限性
血液显微镜镜检包括血细胞分类、异常细胞观察、血小板形态与分布以及寄生虫等。因显微镜镜检是把血液放大数千倍在显微镜下直接观察，是最直观的检验方法，问题的有无、严重程度一目了然，堪称检验工作中的金标准。而迄今为止最先进的细胞分析仪都是通过间接的方法计数分类，如果是寄生虫检验，仪器就更无能为力了，只有通过显微镜镜下观察这一方法才行。笔者就遇到过这样一个病例。该患者在缅甸打工，因一场大雨躲进山洞避雨，回来后就高烧、进行性贫血，回国后去了很多医院，花了很多钱，也没查出个所以然。到我院后医生让查血常规，结果Hb为58×109/L，其他指标正常。笔者心存疑问，征得患者同意，给他做了血涂片镜检，结果是疟原虫感染，几元钱就找到了病因。该患者到疾控中心领了免费的抗疟原虫药物，一星期就痊愈了。就是笔者看似多余的一次血涂片镜检，救治了该患者，受到了很好的社会效益和好评。现在的细胞分析仪归纳起来就是三种原理：一是电阻抗法，二是光散射法，三是流式细胞仪。但不论哪种仪器均不能对细胞的大小、形态、核中染色体的疏松程度、核仁大小、形态等内部结构做出准确判断。可以利用细胞分析仪准确度高、重复性好、误差小的优点进行初筛，出现异常情况时再用血涂片镜检进行复查，以提高结果的可靠性，为临床医生提供准确的诊断依据。
2.2血涂片镜检在疾病诊断中的重要性
2.2.1作为血细胞异常增高或降低的确认方法在临床工作中，经常遇到一些经常查血常规的患者，如化疗患者、脾切除术后患者、难治性贫血患者等。这类病人因经常查血，对血常规很多指标都有某种程度的了解，会提一些比较专业的问题。笔者曾遇到这样一名患者，他是食道癌化疗患者，经常查血常规。一次他在我科查血常规，结果WBC2.0×109/L。他不问原因，大发雷霆，说我们给他弄错了。一问是他十天前在市医院查WBC7.6×109/L，并且一直在用增白细胞药，非要我们给个说法。于是我就用老式的计数池为他做白细胞计数，又推了五张血涂片染色后镜检。结果WBC两次分别为WBC1.8×109/L和WBC2.0×109/L，涂片中白细胞分布稀疏，不像是WBC7.6×109/L的片子。再仔细问，竟是他认为白细胞正常了，擅自减少了增白细胞药的用量，已经一星期了。最后，我向他说明原因，该患者满意离去，表示以后一定要遵医嘱用药。
2.2.2各类白血病的初诊随着现在环境的恶化，各类食品添加剂的应用，白血病逐年增多。有些患者没什么症状，一查血常规，竟是白血病。笔者曾遇到一名患者，四五十岁，身体强壮，一直没什么大碍，近来经常低烧，以为是感冒来查血常规，结果WBC68.5×109/L，并且不分类。问起干什么工作，是油漆工，并且干了十来年了，就怀疑是白血病。遂进行血涂片镜检，结果90%以上为淋巴细胞，且大部分是幼稚淋巴细胞。我们建议去上级医院专门做骨髓涂片复查，后来该患者确诊为急性淋巴细胞性白血病。
2.2.3贫血相关的红细胞形态与结构的辨认贫血、感染或其它血液病患者，其红细胞的形态、内含物、着色性改变是细胞分析仪无法分辨的[4]。现在县级医院中，很多医生只知道患者贫血，笼统的给药，缺乏有效地治疗，增加了病人的经济负担。通过血涂片镜检，可以观察到红细胞的形态异常：靶形（多见于珠蛋白合成障碍性贫血），球形（见于遗传性球形红细胞增多症），镰刀状红细胞（见于遗传性镰刀形红细胞增多症），口形红细胞，裂片红细胞，泪滴性红细胞（多见于多发性骨髓瘤患者）等。红细胞内含物改变：有点彩红细胞，海恩氏小体，卡波氏环，寄生虫（疟原虫、杜利氏曼原虫等）。这样就可以为医生提供更直观，准确的报告，对病人进行针对性给药，减轻病人负担，缩短病程，减轻药物的毒副作用。
3血涂片镜检在人员全面素质培训中的重要性
随着各类仪器在检验工作中的应用，仪器操作简便、准确度高、误差小等优点越来越被广大检验工作者所青睐，也越来越依赖这些仪器。再加上现在工作量大，费时、费力的各种手工操作技术被忽略，而血涂片镜检就是各种手工操作技术中最基础的一项，也是考察检验工作者全面素质最标准的一项。而这些手工操作技术是很多仪器不能代替的，并且在许多标本预处理时也用的上。笔者就问过一位刚上班的同事，竟不知mmol/L的具体含义。为了加强血涂片镜检等检验基本操作技术，我科每年组织若干次基本操作技能比赛，引导着新工作的的同志和实习生学习推片、白细胞计数、观察各种细胞形态等，并从省临检中心领取一批标准片子，让她们学习辨认并打分，使许多新同志熟悉的掌握了血涂片镜检的各种操作技术，充实了她们的全面素质。
综上所述，由于各类仪器的局限性，均不能对细胞的形态、分类及寄生虫等作出辨认，只能作为一种初筛手段。而血涂片镜检由于是在显微镜下直观观察，对一些疾病的诊断能提高准确度，更好的服务于临床，服务于患者。各级医院应高度重视血涂片镜检工作，制定完善的制度。同时做好检验工作者全面素质的培训，提高检验工作者服务于临床的基本操作技能。
参考文献
[1]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程(第3版)[M].南京:东南大学出版社,2006.
[2]俞善丁,宋宏,鄢盛恺.医学检验教材引入现代血细胞分析知识的商榷[J].医学检验教育,2005,12(1):14-16.
[3]熊立凡,刘成玉.临床检验基础(第4版)[M].北京:人民卫生出版社,2006:35-43.
[4]戴泽宁,金红.血细胞分析仪应用中镜检标本筛选条件的探讨[J].检验医学,2004,4(4):366.