上海长征医院200003
摘要：本文主要以PICC不同输液接头的种类与使用、不同输液密闭接头的特点、维护等进行综述，目的是探讨PICC输液接头的临床上应用。
关键词：PICC；输液接头；静脉导管
经外周静脉置入中心静脉导管（PeripherallylnsertedCentralCatheters，PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、头静脉、肱静脉等）穿刺置入，导管尖端送达上腔静脉的导管，主要用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗[1]。研究表明[2]，输液接头的准确使用及保障比较欠缺，不同种类输液接头的合理选择与准确使用及护理会有可能伤害到病人的安全，为了使病人安全得到保证，更好地引导临床的医务工作者准确挑选与使用补液接头，现对临床上PICC与不同输液接头使用与保护的现状及研究综述如下。
1输液接头的种类与使用
1.1肝素帽
肝素帽的主要结构是缩紧座和胶片，目前在临床上一般与动静脉留置针配套，适合用在时间较短（72〜96h）的外周静脉留置针放置，但静脉补液后需要注射器将肝素钠穿越肝素帽胶片流入留置针后才能进行封管操作。肝素帽在补液过程中须用头皮针重复戳穿肝素帽，微粒脱落跻身入血流循环后易发生潜在的相关感染，如静脉炎和导管相关血流的感染（CRBSI）都与细菌定植有关，在静脉补液后需按时用肝素液冲管，使得护理人员的劳动时间更加延长。虽然有用差别浓度的肝素液封管[3]，但还是发生管腔内各种程度的回血和梗塞，所以尚未达到最理想的临床效果[4]。
1.2无针输液接头
无针输液接头是不需要扎针就可以重复向补液管路运送或抽吸补液的输液接头类型，在临床上操作容易便利，对带有PICC、CVC、输液港等举行中或长期静脉诊疗的病人很适合[5]。按设计可以将无针输液接头分为简单和复杂的无针接头；按功能分为可分为负压、正压和无压力，无压力接头是最新的接头产品[6]。无针机器阀正压接头、无针机械阀非正压接头和分隔膜无针密闭式输液接头是无针密闭输液接头的3种类型，其中被广泛使用的是无针机械阀正压接头和分隔膜无针密闭式输液接头。因为无针密闭输液接头可以幸免肝素帽在穿刺后生出的颗粒等进入管路，达到维护病人静脉血脉的效果，也会减少传染病的交叉感染，使针刺伤的危害降低[7]。展望到2018年中国补液接头年使用量将到达6.47亿个，无针补液接头用量将达3.24亿个[8]。
1.2.1无针机械阀正压接头
其中有不同种内在机械装配设计的机器阀正压接头，在采用时不需要扎针和肝素液封管。在不同年龄的患者输液、输血等治疗中可用无针机器阀正压接头可联合浅静脉留置针和CVC，十分适合凝血机制差的病人，无针机器阀正压接头流量大，可用以透析治疗或紧迫加压输液。无针机器阀正压接头多数都会有阴性端和阳性端，阴性端与输液器或注射器连接，阳性端和病人体内导管相连接。输液完毕后只需要拔下补液器或注射器。无针机械阀正压接头内没有抗凝剂，但补液结束时，输液器与接头分离的刹时可以产生连续正压（体外测验为0.29kPa）[9]，操作简单、可以有效降低发生回血堵管的现象，延伸置管的时间，避免扎针伤。在所有的补液系统中都适合用正压型无针密闭输液接头，不仅支持快速补液，且使用流量可达到250ml／min，也可用于紧迫加压输液、输血[8]。
1.2.2分隔膜无针密闭式输液接头
分隔膜无针密闭式输液接头是端帽、主体、隔阂膜或延伸管/药瓶连接器构成，阴性端是接输液器端，又是密闭式输液系统连接的装置，在各种静脉输液病人都实用，使用时无需扎针，补液后用肝素液以封管。国内不同研究均报道，由于分隔膜无针密闭式补液接头与补液器或注射器的相连是一个透明光溜溜的表面，便于杀菌，在分离输液器或注射器后分隔阂膜会主动闭合且轮廓无破绽，使得微生物不易在侵入中心生存，所以分隔膜无针密闭式补液接头在静脉导管中的采用让CRBSI的总数明显下降[10]。安全型静脉留置针和分隔膜无针密闭式输液接头的联合使用能有效减少静脉炎发生的次数，使导管有效留置期内的放置时间得到延伸，起到了保护病人的作用。2008年美国血管通路学会（AVA）年会文献展示：采取分隔膜无针密闭式补液接头后使得重症监护病房（ICU）的CRBSI率减少至零[11]。
2不同输液密闭接头的比较
2.1．机械阀、肝素帽与分隔膜无针接头的对比
机械阀样式、肝素帽样式和分隔膜样式是常用的输液接头。机械阀补液接头是较传统的仪器，但接头的活塞存在裂缝，所以在细菌繁殖后对接头以及导管容易造成污染［12］。肝素帽因为组成元素松散更便于藏污纳垢，易导致血流感染、静脉炎[13]。接头外貌粗糙不光滑是肝素帽接头形式的缺点，所以橡胶微粒污染后会增添产生感染的几率［14］。分隔膜接头不仅轮廓光溜、接头处顺滑通行，不利于细菌的繁殖；但利于消毒清洁，且分隔膜是透亮的，可更加直截了当地判断用肝素钠冲管封管是不是彻底，因此不易导致感染[15]。安全型留置针分隔膜接头和安全型留置针的结合应用，不仅使留置时间内导管的放置时间有效延伸，还对减少静脉炎发生率[16]有效果。梁燕萍等[17]分别对照肝素帽接头与分隔膜接头在静脉补液过程中的导管回血、管腔堵塞、静脉炎等情况，觉察到分隔膜无针输液接头在仔细执行预防感染的操作下，可以显著减少导管回血或堵塞及静脉炎的产生次数。所以分隔膜接头被逐渐增多的学者认可为对避免血管内导管补液内通路感染[18]有效果，不但减低了患者的感染率而且提升了病人及家属对护理人员事务的合意度[19]。但目前对于预防或降低CLABSI所需要用的无针输液接头的设计和款式目前还没有同一的说法，有待进一步研究。
3PICC治疗中应用不同输液接头对血流感染率的影响
3.1无针输液接头的维护
国内有相关的研究证明接头是长时间放置PICC感染的一条重要感染路径[20]。细菌等微生物逐渐沉积后会沿导管轮廓向体内迁移，跻身于血流后不停地繁殖，最后可出现部分甚至全身感染。刘富德等[21]研究表明，采用70%-80%（75%）酒精棉片摩擦杀菌产生感染的概率最低。许金凤[22]研究提醒了病人在非诊疗时期内2周更替1遍无针密闭输液接头可使CRBSI控制到最低的水平。带有低能耗紫外线灯的无针输液接头是普通的无针输液接头最有可能的替代物[23]，能使细菌数量有效果的减少，无针输液接头的目的在于保护医务人员，周莉[24]研究表明用0.5%聚维酮碘的纱块来消毒补液接头可降低细菌等微生物从接头处侵袭导管并繁殖的发生，从而降低中心静脉CRBSI的发生率。美国CDC提议，用70％的异丙醇擦拭来消毒无针接头在5-60s内是有用的[25]。在2016年的美国静脉补液诊疗指南中最新中指出，消毒及擦拭的时间是需要根据无针接头的类型和不同消毒剂的本能来控制的，提议为5～60s[26]。无针输液接头的更替频率应该不少于96h，但在国内外对切实频率还没有明确的定论。国内涂伟妹等[27]提议每2周更替1遍输液接头。因为最佳消毒时间的报道结果不一致，需要对其他消毒剂或其组成进行更多的研究。
3.2被动式消毒帽的维护
车小琼等[28]研究标明，采取单独包装的酒精棉片卷入无针接头，使用正反揉搓法杀菌，可控制导管相关性感染的产生率。在外周使用消毒帽的证据有限，但应考虑使用过的消毒帽一旦取下就不可以再次连接于无针输液接头，应该丢弃。在每次连接血管通路装置前都需要对消毒帽的外表进行消毒。因为缺少研究，在连接前无针输液接头的消毒时间和消毒拭剂的位置未知，对接头进行消毒时应使用摩擦的力量，擦拭时间起码为15s，才能删减附着在接头外表的细菌等微生物［29］。可以使用预连接无针输液接头的三通或多通路连接管替代以防操作人员的手及环境会对端帽造成污染的风险。外表粗糙不光滑是肝素帽的缺点，不仅对清洁消毒不方便，且重复穿刺会使橡胶微粒污染率提高，生出感染可能性也提升[30]。外周留置针外加的肝素帽或无针接头适宜随着留置针一并更换；PICC外加的肝素帽或无针接头应起码7d更替1遍肝素帽或在无针接头内有血流鼻涕残留、完整性有破坏或摘取后的情况下也需要立刻更换[31]。
综上所述，随着PICC和不同输液接头在临床上的广泛应用和发展。输液接头的合理应用及准确的维护不但会使导管的放置时间得到延伸，而且会降低CRBSI的发生次数。在关于不同输液接头在PICC中的不同正确使用标准及具体操作还有待进一步研究，相信使PICC无针输液接头在医疗诊治发方面得到更普及和安全的使用是今后不断研究的课题。
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