朱艳丽李芬芳孙惠萍陈华苹姚国芳（浙江省杭州市第一人民医院浙江杭州310006）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）30-0321-02
【摘要】总结16例桡骨小头置换术的术后护理。护理重点为术后注重引流管护理、神经功能观察、心理护理、疼痛护理，指导患者早期进行循序渐进的功能锻炼，以提高手术疗效，利于患者早日康复。
【关键词】桡骨小头粉碎性骨折、桡骨小头置换术、护理。
桡骨小头粉碎性骨折是常见的肘部损伤，占所有成人肘关节骨折的30％，5％～10％的肘关节脱位与肘关节周围骨折有关，其中最常见的就是桡骨小头骨折[1］。对于无法重建的MasonⅡ型桡骨小头骨折和MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折，过去均采用桡骨小头切除术，但存在许多远期并发症，如肘外翻、肘关节强直、桡骨残端周围软组织骨化、桡骨远端向上移位导致肘腕关节退行性关节炎及肘、前臂和腕部的长期慢性疼痛。近年来，随着国内生活水平的提高，以及假体技术的日益成熟，对桡骨小头粉碎性骨折的治疗效果提出了更高的要求。2008年1月至2010年10月，本院骨科采用人工桡骨小头置换术治疗桡骨小头MasonⅢ、Ⅳ型骨折共16例，现将临床护理经验总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组共16例，其中男性12例，女性4例；年龄38～65岁，平均年龄47.5岁。其中除4例是陈旧骨折外，其余均为外伤所致的新鲜骨折。根据国内外通用的桡骨小头骨折的分类方法[2-4］：其中masonⅢ型9例，masonⅣ型7例，查体均见肘部及前臂上部肿胀疼痛，肘关节伸屈活动受限约在30°～60°，前臂旋前0°～30°，旋后0°～20°，前臂伸屈肌力及腕关节活动尚可。
1.2结果
本组16例均获得6个月～2年随访，平均1年。肘关节伸屈良好，其中4例陈旧性，骨折伸直略受限。按照Broberg标准[5］进行综合评定：结果优9例，良7例。无1例感染，也无明显假体松动下沉或断裂发生。
2术后护理
2.1一般护理
观察患者生命特征，心电监护每30～60min记录1次，尤其注意监测血压和心率的变化。常规心电监护4～6小时，6小时后患者可以取半卧位休息；加强基础护理，进高蛋白、高纤维素、富含钙和铁的食物。
2.2心理护理
由于是新开展的手术，患者担心手术失败，对治疗不能积极配合。护士主动与患者沟通，使其消除顾虑，产生安全感和信任感；注意与家属沟通，避免因家属的消极情绪影响患者的治疗；良好的社会支持系统特别是家人、亲友、同事对患者的关心和照顾，使患者心理上得到安慰，有利于保持乐观的情绪，增强战胜疾病的信心。本组6例出现不同程度的焦虑、消极的思想，予心理护理后情绪稳定。
2.3疼痛护理
疼痛可阻碍患者进行功能锻炼，为使患者在无痛状态下最大限度地进行功能锻炼，予以预防用药控制疼痛。术后24小时，9例使用凯纷50mg静脉注射、每日一次；4例使用静脉镇痛泵；3例使用西乐葆胶囊1粒每日二次＋奇曼丁片半片每日一次。进行肘关节、腕关节功能锻炼后，12例患者主述疼痛，用视觉模拟评分法（visnalanaloguescaleVAS）[6］评分4-7分，6例系石膏绷带包扎过紧，予适当放松后疼痛缓解，6例予哌替啶针80mg肌注后疼痛缓解，均无并发症发生。
2.4引流管护理
为防止术后创口内积血引起感染，本组13例放置引流管，其中4例在手术中直接放置一次性负压引流球，9例回病房后接一次性负压引引流流管；3例术中出血少，术后未放置引流管。保持引流通畅，定时挤捏引流管，防止折叠及堵塞，注意观察引流液的量和性状，一般术后24-48h拔出引流管。本组13例中4例患者24h拔管，9例患者48h拔管。
2.5并发症观察与护理
密切观察术后并发症：骨间脊神经麻痹、疼痛、肘关节异位骨化等。术后24h内每小时观察患肢末梢血液循环、手指感觉及活动、肿胀情况，如有异常及时报告医生。患侧肿胀明显，予甘油果糖250ml每日2次，连用3天，早期冰敷有利于止血、消肿、镇痛[6］。术后注意观察体温变化，每6-8h测体温1次，观察切口有无红、肿、热、痛等急性炎症表现；预防性使用抗生素，予头孢硫脒针2g静脉注射2次/日，连用3日。本组12例手背及手指关节轻度肿胀，4例中度肿胀，经上述处理后肿胀逐渐消退，未发生感染。
2.6功能锻炼
早期功能锻炼目的是促进血液循环、加速创口愈合，并能促进肢体肿胀消退，防止肌肉萎缩和关节黏连、僵硬。其中9例masonⅢ型的患者术后第3天即开始在康复师的指导下进行功能锻炼，即在相应韧带保护下行主动的伸屈训练，旋转活动时必须在屈肘90°以上位置进行[7］，在操练间隙时间内，用支具固定于患肢保护位；7例masonⅣ型术后使用长臂石膏托行短期制动，术后2周拍片显示肘关节稳定后开始主动伸曲活动。术后14天均拆线出院。
3小结
桡骨小头切除治疗MasonⅢ、Ⅳ型桡骨小头粉碎性骨折的近期效果可以接受，但并发症多，包括肘、腕关节以及前臂的疼痛[8］，肘关节外翻畸形[9］，创伤性肘关节炎以及肌力减弱等[10］。随着解剖学和生物力学研究的深入，人们对桡骨小头稳定肘关节作用愈加重视，认识到桡骨小头不仅在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外侧应力的重要结构，而且在骨间膜破裂时可防止桡骨近端移位[11］。加上骨科假体技术的改进，临床上更多考虑尽可能的保持肘关节的完整。应用人工桡骨小头置换治疗桡骨头骨折，优点在于从解剖上恢复了桡骨头、颈的完整性，从而解决了桡骨头切除后肘关节在力学上的失衡，就目前出院的16例患者来看结合早期主动功能锻炼，确能够取得良好的治疗效果。但作为新开展的手术，本文及大多数相关报道对患者的长期随访时间不够，病例数亦不足，故桡骨小头置换术的远期疗效有待进一步探讨。
参考文献
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