田洪斌(贵州省交通医院贵州贵阳550001)
【摘要】经过对50例无张力疝修补术治疗，总结了疝无张力疝修补术诊治方法，对治疗过程中可能发生的情况作了分析，取得了疝治疗过程中经验。
【关键词】腹股沟疝疝无张力修补
【中图分类号】R628【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）26-0325-01
1临床资料
1.1一般资料
本组50例，男47例，女3例，年龄23～85岁，平均54岁。其中单侧腹股沟斜疝26例，单侧直疝11例，双侧腹股沟疝5例；复发性疝2例。混合性疝8例。本组合并高血压、冠心病等心血管疾病25例，糖尿病3例，慢性支气管炎肺心病29例，前列腺增生20例，均有不同程度便秘，有长期吸烟史10例。
1.2手术方法
1.2.1麻醉方法连续硬膜外麻醉局部麻醉
1.2.2材料采用意大利赫美公司生产的聚丙烯成型补片。由单丝聚丙烯编织而成不可吸收材料，强生公司生产轻量型补片
1.2.3腹股沟斜疝选择平行腹股沟的常规疝切口长约5-7cm，切开腹外斜肌腱膜，游离出腹外斜肌下间隙。范围内侧到腹直肌外缘，外侧到腹股沟韧带返折部和髂耻束，上端超过内环口3cm，下端到耻骨结节。参照传统Bassini法处理精索和疝囊，于近外环处提起精索，将精索提起，切开颈肩处腹横筋膜，找到并高位分离疝囊，小的、不完全性的疝囊完全剥离回纳，大的、完全性的疝囊从距疝囊颈5cm处横断，剥离至疝囊颈，荷包缝合结扎疝囊，不处理远侧疝囊，严格止血。进一步游离显露精索结构之全貌，纱布条将其牵开，显露耻骨结节至内环的整个腹股沟管后壁，探及内环大小和后壁缺损薄弱程度范围。先腹横筋膜与腹股沟缝合或修补腹横筋膜缩小到指尖大小。将平片裁剪与缺省大小防置在后壁，并用非吸收性、七号丝线与内环周围的腹横筋膜缝合数针固定。而后在腹股沟的后壁上，下缘缝合在腹股沟韧带上，上缘缝合在弓状下缘上，内侧超过耻骨结节2cm，外侧超过精索孔2cm，燕尾关闭两针，大小超过周围1.5cm，用非吸收性、单丝缝线将补片与周围组织固定6～8针。复发疝的腹股沟管解剖结构不清楚，粘连重，后壁更加薄弱，操作要细心，术后酌情放置引流，常规切口压置沙袋，垫高阴囊，预防血肿。
1.2.4腹股沟直疝游离精索结构后显露出疝囊，还纳疝内容。若疝囊大则在颈部行荷包缝合，沿疝囊颈周围切开腹横筋膜，建立腹膜前间隙，将赫美平片放入，与疝环口周腹横筋膜用非吸收性、单丝缝线间断固定，缝合修补疝环口。置于腹股沟后壁并用非吸收性、单丝缝线固定，固定方法同腹股沟斜疝。
2结果
手术时间45-65min，平均55min，手术后患者无严重不良反应。术后可以尽早下床活动，切口疼痛轻微，无阴囊积液、手术切口感染，无腹股沟区异物感和坠胀感。本组49例切口Ⅰ期愈合，2例出现腹股沟血肿，经严格消毒后用注射器抽取残留渗血，加压包扎后恢复良好。1例在术后半年后出现局部肿胀，轻微皮肤发红，无发热，血象在正常值范围，频谱治疗仪照射后无好转，考虑为排异反应，采取手术，取出补片，术中见补片周围为浆液性渗出，术后恢复好，切口无感染。其余无任何异常。住院时间7～9天，平均8天。全部随访6个月～3年，无复发和腹股沟区异物感、坠胀感。
3讨论
腹股沟疝是外科常见病、多发病，经典的腹股沟修补术复发率高，即任何一种术式缝合修补均存在张力，影响其愈合从而成为修补失败，腹股沟疝复发的原因。以上这些术式的共同缺点是产生的张力造成的局部组织缺血和组织分解代谢的增强以及早期缝线的断裂，是术后复发的原因。而不同组织的缝合，不易产生真正的愈合。腹股沟疝修补术的成败主要看腹股沟后壁缺损的修复情况。传统的术式存在张力大、并发症多、疼痛重、复发率高等缺点
3.2.1建立腹外斜肌间隙是手术的第一步切开腹外斜肌后，上界游离至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘连接处，下界至腹股沟韧带倾斜缘和髂耻束，内侧超过耻骨结节缘2cm，外侧界至腹内斜肌浅面的钝性分离面。
3.2.2处理疝囊、显露腹股沟管后壁，建立腹膜前间隙对于斜疝，传统方法在精索前方找到疝囊，解剖出疝囊，小的疝囊还纳入腹腔，大的疝囊距内环5cm横断，远段旷置。提起疝囊找到疝囊颈，在疝囊颈部与精索之间弧形切开提睾肌及精索内筋膜，游离出精索血管和输精管，即可找到内环。用纱布钝性剥离建立腹膜外间隙。然后，用手指在耻骨结节处将精索完整勾起，纱布牵开钝性游离至内环处，显露耻骨结节到内环的整个腹股沟管后壁。对于直疝，在疝囊的基底部环行切开覆盖在疝囊外的已薄弱的腹横筋膜，即可找到腹膜外间隙。
3.2.3疝的复发常见因素是内环过大，网片未妥善固定，补片的精索容纳孔过大（直径4mm），以及耻骨结节游离不充分而致大张长椭圆燕尾补片卷曲或折叠，效果满意，无一例复发。
并发症，无张力修补术与传统修补术相比有恢复快、并发症少、复发率低的优点。术后疼痛[1]与修补缝合、局部张力牵拉引起局部缺血、疝囊高位结扎导致腹膜紧张以及固定网片时缝扎髂腹下和髂腹股沟神经有关。过度张力是引起牵张感的直接原因。传统修补术张力较高，故术后疼痛和局部牵张感较明显。要避免将补片缝扎在高度敏感的耻骨结节和耻骨骨膜上，而是固定在该处的腱膜组织上。本组2例发生切口局部持续疼痛2周，可能为补片缝扎在耻骨结节及骨膜伤及神经所致。复发性疝有瘢痕形成，减少分离的范围，应避免不必要的解剖以免损伤神经及血运造成缺血性睾丸炎。感染是严重的并发症。疝修补术虽为无菌手术，但有一定的感染率1%[2]，一旦发生感染意味着手术失败，需将补片取出方可控制感染，因此，要特别注意无菌操作，术后酌情放置引流，同时配合局部沙袋压迫，预防血肿形成。使用了人工材料者，术后可再用24-48小时[3]。本组术后应用抗生素5天，无感染发生。成人腹股沟疝、巨大疝、复发疝多见于老年人，部分患者可伴有慢性支气管炎、肺心病、前列腺增生、糖尿病、便秘等慢性合并症，这些不仅是疝发生的诱因，亦曾被视为传统疝修补的禁忌证。随着解剖学的发展和高分子材料学的不断进步，无张力疝修补渐渐替代了传统疝修补术。
参考文献
[1].李俊.无张力疝修补术后慢性腹股沟痛.中国实用外科学杂志2012年6月.第32卷.第6期499—501.
[2].黄毅捷，彭林，石臻睿等，腹股沟疝无张力修补术应用抗生素与否随机对照研究，中国实用外科学杂志2012年6月.第32卷.第6期473—475.
[3].黎沾良.外科手术部位感染的抗感染药物预防.外科学—前沿与争论，2005年9月第二版，158.