李松伦（重庆市酉阳县人民医院409800)
【摘要】目的：探讨胫骨平台骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2005年1月至2011年1月收治的78例胫骨平台骨折患者的临床资料。比较手术治疗后Rasmussen膝关节功能评分与术前的差异。结果：78例患者手术均获得成功，随访12-24个月，切口均Ⅰ期愈合。根据Rasmussen膝关节功能评分标准对患者术前术后膝关节功能进行评分：手术前、后分别为86.2±11.4分和36.2±9.4分（p<0.05）。结论：胫骨平台骨折通过有效的复位和内固定，以及术后早期功能锻练，可以取得良好的临床效果。
【关键词】胫骨骨折平台骨折手术治疗
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0013-02
胫骨平台骨折（TibialPlateauFracture，TPF）是一种比较常见的关节内骨折，约占全身骨折的4%[1]，也是膝关节内骨折中一种较严重的疾病，常造成膝关节肿胀疼痛，不稳定和功能障碍。其主要原因是交通事故的摔伤，常常累及胫骨内、外侧髁的后三分之一[2]。本研究通过对我院收治的TPF患者临床治疗情况进行观察和分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料于2005年1月至2011年1月共收治TPF患者78例，其中男性48例，女性30例。年龄范围23-80岁，平均45.5±14.8岁。导致TPF的原因如下：交通事故伤56例，高处坠落致伤13例，平地摔伤6例，重物砸伤3例。根据Schatzker分型[3]：Ⅰ型32例，Ⅱ型21例，Ⅲ型,12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例。所有患者在受伤后平均5±1.6小时收入我院，入院时膝关节内软组织损伤24例，膝关节明显肿胀23例，开放性骨折18例，合并其他部位骨折13例。其中颅脑及腹部脏器损伤共3例。入院后46例患者在24小时内给予切开复位固定治疗，其余患者在一周后择期行手术治疗。
1.2手术方法根据患者骨折的Schatzker分型以及临床表现来决定最佳手术治疗方案。术前完善常规检查，包括血液常规检查，心电图，胸片，关节X线、CT扫描（必要时三维CT重建）。开放性损伤者先清创缝合伤口后按闭合骨折选择切口，软组织肿胀严重的患者，先给予牵引消肿处理。Ⅰ型骨折行外侧直切口，骨螺钉以固定；Ⅱ型、Ⅲ型骨折均行前外侧直切口，用骨膜剥离器抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔自体骨植骨，再将劈裂骨折复位，采用支持钢板或高尔夫钢板内固定，选用1枚螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定；Ⅳ型骨折取膝内侧切口，充分暴露整复移位的平台及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面，在移位重侧用T形和L形钢板固定V型骨折采取前正中切口，内外侧均放置L或T形钢板固定支持；对合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤者予以修复，若半月板损伤无法修复，可切除半月板及韧带，术中采用C型臂X线机检查复位情况，注意检查膝关节活动范围。术后关节囊外放置硅胶管伤口负压引流48h后拔除，用抗生素预防感染，依据骨折类型石膏托外固定1-3周。定期X线复查了解骨折愈合情况依据临床治疗情况进行相应的膝关节功能恢复训练，但应在膝关节最大屈伸承受范围内，待4-6周组织愈逐渐加大关节活动度，术后要加强护理，避免长期卧床及制动而发生肺部感染及深静脉血栓形成等。
1.3疗效判定参照Rasmussen膝关节功能评分标准[4]从疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目进行综合评分，评价本组胫骨平台骨折患者的临床治疗效果。
1.4统计学方法采用统计学软件SPSS17.0进行统计学分析。手术前后的Rasmussen评分按计量资料进行统计学分析，统计学方法采用t检验。P<0.05示为差异有统计学意义。
2结果
78例患者手术均获得成功，随访12-24个月，切口均Ⅰ期愈合，定期行X线复查，骨折无延期愈合或畸形愈合等。膝关节恢复生理活动度，无关节不稳定。根据Rasmussen膝关节功能评分标准对患者术前术后膝关节功能进行评分：手术前、后分别为86.2±11.4分和36.2±9.4分（p<0.05）。
3讨论
3.1TPF的临床特点及诊断TPF的临床特点[5]：(1)多由高能量的损伤引起，如剧烈运动造成的意外伤、交通伤和高处坠落伤等；(2)骨折类型多为粉碎性骨折，压缩、劈裂、塌陷和撕脱可以同时存在。由于内侧皮质比外侧的坚强，而且外翻位在外伤中较为多见，因此外侧TPF的发生多于内侧TPF，外侧TPF多为粉碎性合并塌陷，而内侧TPF多为整块，塌陷较少，但容易受后侧软组织的影响，造成牵拉、分离、翻转；(3)由于膝关节前侧的软组织覆盖较少，处理不妥容易造成切口的愈合不良，甚至感染，皮肤坏死。
TPF伤后引起的膝关节肿胀疼痛，活动障碍，主要是因为关节内骨折造成关节内积血，处理之前应仔细询问受伤史，是外翻还是内翻损伤，注意检查是否存在侧副韧带的损伤。关节稳定性的检查常会受到疼痛、肌肉紧张的限制，因此可以采用X线及CT检查相结合的方法进行综合判断[5]。X线片可以了解TPF的类型和整体骨移位的方向，但不能准确判断内外髁骨折的粉碎程度、骨缺损的情况和后关节面的骨折情况，而CT检查（必要时三维重建）通过多个层面的水平面，额状面及矢状面的扫描，对骨折的粉碎程度、骨缺损、碎骨块的位置等情况均可在图像上的显示出来。
3.2TPF的手术治疗一般来讲，TPF手术治疗的适应证为：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。恢复关节面和韧带的完整性以及保持膝关节活动是TPF的治疗主要目的。TBF的类型多种多样，然而无论用哪种手术方法治疗，都很难完全恢复软骨面的平滑，由于损伤软骨的再生能力很低，后期经常遗留骨关节炎，或者导致关节稳定性差。因此对不同TPF骨折类型采取相应的手术方法是非常必要的，手术治疗尽可能达到良好的解剖复位，恢复胫骨平台的完整性，并重建关节之间的相互吻合关系，恢复胫骨的对位，对损伤的韧带和半月板做相应的处理[6]。依据Schatzker分型的Ⅰ型骨折，可以拧入1～2枚松质骨螺钉予以固定；Ⅱ型或者Ⅲ型骨折采用骨膜剥离器掀起塌陷的骨折片复位，均可采用支持钢板予以内固定；Ⅳ型骨折则需整复移位的胫骨平台和较大的碎骨，尽可能恢复平台关节面的平整；V型骨折可以在平台的内外侧放置L或T形钢板予以固定支持。根据我们的经验，采用支持钢板进行内固定在手术治疗过程中极为重要。若不使用支持钢板作内固定，容易出现再塌陷、骨移位等情况，影响预后。术中可在X线机监测下进行固定，并与健侧对比。固定后屈伸膝关节，观察骨折块会不会再移动，内固定有无松动，关节面是否平整。
3.3TPF的术后恢复术后早期功能锻炼非常重要，使用关节功能练习机（CMP）行膝关节被动运动，可以增加关节的活动度，改善关节活动功能，防止关节粘连和僵硬[7]。本组患者大多在拔引流管后开始CMP功能锻炼，并结合股四头肌等长收缩锻炼，对膝关节的功能恢复效果比较明显。术后应当早活动，晚负重。关节活动有利于加快关节滑液的循环，有利于营养物质在软骨最深层的扩散，同时由于机械应力的作用，可以促进骨祖母细胞向软骨组织细胞的转化，有利于肉芽组织向透明软骨组织的转变。本组患者都在出现骨痂后，逐渐负重，一般术后3个月后开始部分负重，术后6个月开始完全负重。避免早期负重是为了防止关节塌陷以及内、外翻畸形的发生。
综上所述，根据TBF的临床特点，不同类型采取相应的手术方式，术后早起功能锻炼，预后较好。
参考文献
[1]姜保国.创伤骨科手术学[M].北京:北京大学医学出版社,2004:99.
[2]翟启麟，张长青.胫骨平台骨折的常用分类与比较[J].国际骨科学杂志，2011;32(1):14-16.
[3]SchatzkerJ,McBroomR,RruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience1968-1975[J].ClinOrthopRelatRes,1979(138):94-104.
[4]RasmussenPS.Tibialcondylarfractures.Impairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment[J].JBoneJointSurgAm.1973;55(7):1331-50.
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[6]王蕾，陆宸照.胫骨平台骨折的治疗[J].国外医学：骨科分册,2003;24(2):114.
[7]肖铁生，易小英.胫骨平台骨折术后结合CPM功能锻炼的疗效及并发症的防治[J].浙江创伤外科，2007,12(6):557-558.