李萌李丽颖臧丹梅刘秋莲李波(黑龙江省医院150036)
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0416-02
糖尿病肾病(diabaticnephropathy，DN)是糖尿病常见的严重并发症，主要的病理改变是肾小球硬化，其临床发病率占糖尿病患者的30％～40％。其中1型糖尿病(IDDM)中30％～40％发生肾功能不全；2型糖尿病(NIDDM)中5％～10％将死于肾功能衰竭。在欧美国家DN现已成为终末期肾功能衰竭须透析或肾移植的主要原因。DN的主要临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症。其发病特点是起病隐匿，病程迁延，早期治疗效果较好，中、晚期很难阻止其病程进展，预后不良。积极控制血糖和及早治疗肾损害是改善预后的关键。
1辅助检查
①尿清蛋白排泄率(UAE)增加：UAE介于20～200μg/min(28.8～288mg/24h)，且排除其他可能引起UAE增加的原因，可诊断为早期DN。②持续性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h连续2次以上，并排除其他可能引起尿蛋白增加的原因；肾功能进行性下降；并伴糖尿病视网膜病变，水肿，高血压，可诊断为临床DN。③血糖测定：是诊断糖尿病的必要依据。空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病。④糖基化血红蛋白A1(GHbA1)正常值4.8％～6.0％，其生成量与血糖浓度呈正相关，是监测糖尿病病情的重要指标。⑤肾脏组织检查：出现典型结节性肾小球硬化和电镜见到肾小球毛细血管基膜均匀增高等。
2治疗
2.1严格控制血糖：DN首选药物以胰岛素治疗为佳，特别是IDDM型患者要长期坚持采用此法治疗。临床显性DN患者长期坚持连续灌注胰岛素，严格控制糖代谢，使血糖基本保持正常，可以延缓甚至防止DN的发生和发展，降低增高的肾小球滤过率和改善微量清蛋白尿，对其他并发症也有好处。口服降糖药，可选用磺脲类降糖药格列喹酮(糖适平)，因其不通过肾脏排泄，肾功能轻度减退患者也可应用。
2.2控制高血压：高血压是DN常见症状之一，可加快DN的发展进程，促进肾功能衰竭的发展，有效降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速率，减少尿清蛋白排出量。一般当血压≥19.3/(12.0～12.7)kPa[145/(90～95)mmHg]，即应开始降压治疗。
DN治疗高血压应首选卡托普利、依那普利这类血管紧张素转化酶抑制药，因其肾毒性甚低，长期使用可使患者的肾功能减退速度降低到接近正常人年龄相关的下降率，且对无高血压的DN患者也有降低尿蛋白和保护肾功能作用，特别是与呋塞米联合应用效果更好。钙离子通常阻滞药硝苯地平、尼莫地平，α受体阻滞药哌唑嗪以及甲基多巴等降压药均能减少尿蛋白量，有保护肾功能作用，可酌情选用。
2.3限制蛋白质摄入：DN肾功能减退时，当血BUN>14mmol/L(40mg/dl)，或血肌酐(Scr)>350μmol/L(4.0mg/dl)时，蛋白摄入量应限制在0.7g/(kg•d)以下。此时若用必需氨基酸治疗，蛋白摄入量以20g/d左右为宜。应当指出：以往国内使糖尿病肾病患者摄入较多的植物蛋白是不宜提倡的，现主张优质动物精蛋白应占每日摄入蛋白质总量的2/3以上。使体重保持在标准体重的士10％以内为佳。DN尤其是肾病综合征患者常伴有严重的低蛋白血症，可选用人血白蛋白、冷冻血浆或支链氨基酸及肌苷等支持治疗，以提高胶体渗透压，增加有效循环量，增强利尿作用，改善症状。
2.4抗凝与降脂：DN常伴有高凝状态和高脂血症，是加重微血管病变，导致肾血管硬化的重要因素之一。双嘧达莫、肠溶阿司匹林、华法林等口服，有助于抗凝治疗；月见草油、多烯康、洛伐他汀(美降脂)等降脂药物治疗，有助于改善糖尿病肾病的病情。
2.5透析治疗和肾移植：DN患者当血肌酐≥442μmol/L(≥5mg/dl)时，会很快地进展为肾功能衰竭。当Ccr≤(0.25ml/s)或Scr≥618.8μmol/L(7mg/dl)时，是替代疗法的指征。目前常用有以下几种替代疗法：①血液透析疗法是一种维持患者生命的有效方法，主要适用于年龄大、肾移植手术有危险的患者。目前治疗DN所引起的尿毒症，2年生存率已达78％。其优点是：纠正体液潴留、心力衰竭疗效较快、清除氮质、纠正代谢酸中毒、维持电解质和体液平衡效果好，对血糖控制较腹膜透析为易。②腹膜透析疗法：近年来采用不卧床持续腹膜透析(CAPD)疗法治疗DN所致的尿毒症，2年的生存率已达95％，取得了满意的疗效；③肾移植：肾移植是尿毒症替代疗法之一，手术治疗后生活质量比透析疗法好。凡有严重心、脑血管疾病、严重失明等多脏器损害者，不宜做肾移植术。应当指出：DN晚期做肾移植术，移植肾很可能重新会发生DN，需要在移植术后严格控制血糖，对防止重新发生DN会有裨益。
参考文献
[1]邱慧琳.糖尿病肾病饮食注意要点ABCD[J].食品与健康,2000年02期.
[2]李曦光,刘晓云,陈黎忠,徐转.糖尿病肾病纤溶酶原激活物抑制因子-1检测分析[J].吉林医学,2011年20期.