李延芳（河南宏力医院心血管内科河南长垣453400）
【摘要】目的评价新活素治疗难治性心衰(RHF)的临床疗效。方法将98例常规治疗不能缓解的RHF患者随机分为两组观察组给予新活素治疗对照组给予硝普钠治疗。治疗前后评估患者脑钠肽、左室射血分数、肺毛细血管楔压、心脏指数等相关指标的变化及不良反应的区别。
结果与对照组相比，观察组在降低脑钠肽及肺毛细血管楔压、改善左室射血分数、增加心脏指数方面均表现显著优势（P＜0.05）发生与用药有关的不良反应在对照组8例观察组1例，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。结论新活素治疗难治性心衰患者安全有效，值得临床应用。
【关键词】新活素；难治性心力衰竭；硝普钠【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）5-0082-02
难治性心力衰竭（RHF）又称为顽固性心力衰竭，是指部分心力衰竭患者，经应用常规治疗方案利尿剂、洋地黄类药物、血管扩张剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂等治疗措施及去除并发症等诱因后，其临床症状仍未改善甚至恶化。RHF病死率高，是临床治疗难点。新活素是冻干重组人脑利钠肽，是一种人工合成的内源性激素，具有扩张血管、利尿、利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制RAAS和交感神经系统等作用，可以有效改善心力衰竭患者的血流动力学障碍。本研究通过观察RHF患者应用新活素后相关心衰指标的变化，评价其临床疗效及不良反应，报告如下。
1资料与方法1．1临床资料：选取2013年5月至2015年10月在我院心内科住院的RHF患者98例，男53例，女45例，年龄28—83岁，平均（62.1±13.2）岁，NYHA心功能分级为Ⅲ—Ⅳ级、左室射血分数≤40%。按随机对照原则，分为对照组（基础治疗+硝普钠）50例和观察组（基础治疗+新活素）48例，排除重度瓣膜狭窄、肥厚型或限制型心肌病、缩窄型心包炎、严重肝肾功能不全者。两组性别、年龄、病因构成等一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2治疗方法两组均给予常规治疗，包括吸氧、纠正电解质紊乱、利尿剂、地高辛及ACEI类药物应用、控制感染、改善心肌缺血、控制心律失常等，在此基础上，观察组给予新活素1.5μg/kg静脉冲击，0.0075μg/(kg.min)持续静脉泵入24小时。对照组给予硝普钠5—10μg/min静脉泵入，根据血压调速，使收缩压维持在90mmHg以上，一般20—50μg/min,最大量用至150μg/min。治疗结束后，所有患者接受为期4—6天的住院观察，在此期间行超声心动图及B型利钠肽检查，并用Swan-Ganz导管检测肺毛细血管楔压（PCWP）、心排血量。
1.3统计学处理所有资料均采用SPSS11.5软件进行统计分析。
计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05有统计学意义。
2结果2.1两组治疗前后血BNP水平及心脏超声LVEF的变化两组治疗前BNP水平及LVEF差异无显著性（P＞0.05）；两组治疗后BNP水平均较本组治疗前显著下降，LVEF值均较本组治疗前显著升高，差异有显著性（P＜0.01）；观察组治疗后BNP水平显著低于对照组，而LVEF值则显著高于对照组，差异有显著性（P＜0.01）。见表1.
2.3不良反应对照组出现恶心、呕吐、消化道反应3例，头晕、头疼3例，体位性低血压2例，经积极对症处理，症状改善，继续使用，均可耐受，未发现氰化物中毒者。观察组仅1例出现血压下降，调整用药速度后症状消失，继续使用。两组比较差异显著（P＜0.01）。
3讨论新活素是一种通过重组DNA技术合成的、分子量为3464Da的重组人脑利钠肽，由于与心室肌产生的内源性多肽有相同的由32个氨基酸组成的序列，因此有相同的作用机制。重组人脑利钠肽的主要作用是：⑴通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化酶藕联的受体结合，促进细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的浓度升高和平滑肌细胞的舒张，cGMP作为第二信使也使动脉和静脉扩张。⑵重组人脑利钠肽可以拮抗心肌细胞、心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，它通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收，提高了肾小球滤过率，增强了钠的排泄，产生明显的利尿作用；以上机制降低了体循环的阻力，减低了心室的后负荷。⑶重组人脑利钠肽可以减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用，从而降低了心室的前负荷，改善血管和肾脏的血流动力学平衡。
通过本研究，我们证实了新活素对难治性心衰患者的临床疗效和心功能有较好的改善作用，这与重组人脑利钠肽可以扩张容量血管、降低外周循环阻力、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统同时降低心脏前后负荷有关。与硝普钠相比，新活素有起效迅速、临床症状缓解明显及心脏射血分数改善明显之特点。原因可能是：①在难治性心衰患者，除了心脏的前后负荷，内源性激素如内皮素和去甲肾上腺素的释放促进肺循环阻力升高也是导致呼吸困难的主要因素之一，重组人脑利钠肽除了降低前后负荷外，还可以减少这些内源性激素的分泌且可以拮抗这些激素对靶器官的作用，从而有效降低肺循环的阻力；②重组人脑利钠肽的作用机制是模拟生理过程，使得它有较好的生物利用度。
本研究中静脉泵入新活素和硝普钠的不良反应都有降低血压，但低血压的发生与药物剂量呈正相关，在减量后都可以很快恢复正常。与对照组比较新活素发生低血压者更少，差异有统计学意义。
这可能与新活素模拟生理过程的作用机制有关，这种生理过程使得它可以有比较好的生理耐受度，并且能在停药后迅速地从体内排除，减少了不良反应发生和持续的可能。
综上所述，新活素在治疗难治性心衰的临床疗效和安全性方面有着独特的优势，值得在临床中推广、借鉴。
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