周攀
（泸州医学院附属医院检验科四川泸州646000）
【摘要】目的：分析因脑外伤颅内感染而检查脑脊液病原菌分布及其耐药性的特点，为临床治疗制定治疗方案。方法：随机在本院选择80例明确有颅内感染的患者，按照感染原因的区别将其分为外伤组和非外伤组，分别有32例和48例，分析两组患者脑脊液病原菌特点，采取相应的方法研究、分析、总结外伤组患者中各细菌种类和耐药性，为临床医生提供治疗依据。结果:经检查后发现，外伤组患者53.1%（17例）为革兰阴性菌，明显高于非外伤组的20.8%（10例），相比之下，外伤组患者的革兰阳性菌显著少于非外伤组，差异显著，具有统计学意义，P<0.05。外伤组患者脑脊液中病原菌的耐药菌主要是MRSA和MRCNS，对于高级抗生素如亚胺培南、万古霉素等均不存在耐药菌。结论：脑外伤颅内感染患者脑脊液病原菌的种类与非外伤导致的颅内感染不同，外伤导致的颅内感染多以革兰阴性菌为主，耐药菌仍然是不可忽视的问题，由于病原菌的不同，耐药性也存在一定差异，因此在选择抗生素、制定治疗计划方面也会有所差异，鉴定颅内感染致病因素的区别有助于临床医生制定相应治疗方案，更加合理的应用抗生素。
【关键词】脑外伤；颅内感染；脑脊液；耐药性
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）21-0050-02
DistributionanddrugresistanceofpathogenicbacteriaincerebrospinalfluidofpatientswithintracranialinfectionZhouPan.
DepartmentofClinicalLaboratoryInaffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,SichuanLuzhou,646000,China
【Abstract】ObjectiveToanalyzethedistributionanddrugresistanceofpathogenicbacteriaincerebrospinalfluidofpatientswithintracranialinfection，andtodevelopatreatmentplanforclinicaltreatment.Methods80patientswithintracranialinfectionwererandomlyselectedinourhospital.Accordingtothedifferenceofinfectioncauses，patientswerepidedinto32casesand48casesrespectively.Analyzedthecharacteristicsofpathogenicbacteriainthetwogroupsofpatientswithcerebrospinalfluid.Summarizedthebacterialspeciesanddrugresistanceofthepatientsinthetraumagroup，andprovidedthebasisforclinicaltreatment.ResultsAfterexamination，53.1%(17cases)werefoundtobegramnegativebacteria，whichwassignificantlyhigherthanthatofnontraumagroup(10cases)，comparedwithnontraumagroup，thepositivebacteriaweresignificantlylessthanthoseinnontraumagroup，thedifferencewasstatisticallysignificant，P<0.05.MRSAandMRCNSwerethemainpathogenicbacteriaintraumagroupincerebrospinalfluidofpatientswithdrug-resistantbacteria.Seniorantibioticsuchasimipenemandvancomycinhadnoresistantbacteria.ConclusionThemaincauseofintracranialinfectioncausedbytraumaisgramnegativebacteria.Becauseofthedifferenceofpathogenicbacteria，drugresistancealsoexistsomedifferences.Sointhechoiceofantibiotics，thetreatmentplanwillbedifferent.
【Keywords】Braininjury;Intracranialinfection;Cerebrospinalfluid;Drugresistance
脑外伤的发生率飞速上升的原因与交通拥挤、建筑事业、社会老龄化发生率升高有显著的相关性[1]。脑外伤患者发生颅内感染的概率较其他损伤高，控制困难，是非常严重并发症之一，若损伤严重，颅内开放性暴露于外界环境，各种病原菌均会通过此窗口进入脑组织、脑脊液中[2]。脑部手术仍是世界难题，为尽量避开神经、保留神经功能会不断加长手术时间，且手术也会破坏血脑屏障、血脑脊液屏障等，增加感染的风险[3]。颅内感染有切口感染、脑脓肿、细菌性脑膜炎等，颅内感染对患者的影响大，显著降低患者的生活质量与预后，疼痛、伤口处愈合时间长、中枢神经破坏、死亡等不仅给患者及其家属，也会给医生带来不便。本文目的为探讨脑外伤颅内感染患者中脑脊液病原菌种类，检查病原菌的耐药情况，进而指导临床医生正确的使用抗生素。现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
于2004年1月～2014年1月在本院随机选择80例被明确诊断为颅内感染的患者，本研究通过伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书，诊断标准依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》[4]。排除病情严重、有生命危险、不能配合医生检查、存在精神异常等患者。按照不同的颅内感染致病因素将80例患者分为外伤组和非外伤组，外伤组32例，男22例，女10例，年龄范围为23岁～68岁，平均年龄为（45.7±8.1）岁；非外伤组48例，男29例，女19例，年龄在22岁～66岁之间，平均年龄为（44.3±8.9）岁。对比两组患者的性别、年龄等信息无差异，无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
取液-送检-培养-耐药分析等流程严格遵循《全国临床检验操作规程》[5]。（1）取脑脊液：在取脑脊液的过程中注意无菌，怀疑污染的标本应重新摄取，取液量为（4±1）ml，将脑脊液放入无菌培养瓶中后立即送检。（2）细菌培养及耐药性分析：采用的系统为美国的MicroScanWalkAway-40系统，并严格按照说明书操作。
1.3统计学分析
采用SPSS18.0统计软件，计数资料用χ2检验，计量资料用(x-±s)表示，标准为P<0.05。
2.结果
2.1两组患者细菌种类比较
比较两组患者细菌分布可知，外伤组患者的革兰阴性菌较多、革兰阳性菌少，对比之下，两组差异具有统计学意义，P<0.05。结果见表1。
2.2两组患者细菌耐药性分析
经研究发现，外伤导致颅内感染患者中，革兰阳性菌耐药率最高为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，对多种药物的耐药率均达到80%以上，肠球菌的耐药性偏低，肺炎链球菌对环丙沙星等几种药物的耐药性高，在革兰阳性菌中，亚胺培南和万古霉素均没有对应的耐药菌出现。革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌的耐药性最高，除亚胺培南等没有耐药性外，其他药物均有较高的耐药性，其他细菌多对某一种或几种药物有较高的耐药性。结果见表2、3。
3.讨论
脑外伤不仅破坏头皮、颅骨等外周屏障，也可严重损伤血脑屏障、血脑脊液屏障，当多种屏障被破坏后使得细菌感染的概率明显升高，脑外伤患者在行外科手术治疗过程中也会在一定程度上破坏屏障，颅内感染成为危害脑外伤及其颅脑手术预后的危险因素[6]。重型脑外伤患者发生感染后会加快病情发展，促进疾病恶化，降低治疗效果，颅脑损伤以及手术均会使得机体处于应激状态、影响免疫系统[7]，以及脑外伤多需急诊手术，在紧急状态下，手术前准备往往不佳，多种因素联合一起导致无菌手术出现污染的可能，提高颅内感染的概率[8]。脑外伤或手术过后，正常脑组织受到破坏，脑水肿、颅内高压、脑积水等多种情况会同时出现，加重了内环境的损伤，降低脑组织的自我修复能力，提高颅脑感染的概率[9]。导致颅内感染的因素不同，病原菌的种类及耐药性也存在很大差距，外伤因素可能因为由外部因素导致感染，因此与内源性感染差异明显，临床医生应详细询问病史，在术前便对可能出现的感染类型等有一定的评估及制定相应的策略，在充分了解致病因素的前提下考虑对应的抗生素，更快的减轻患者痛苦、降低抗生素的无效性、减少感染的发生。为降低脑外伤患者的颅内感染及其对患者的影响，应做到以下几点：（1）无菌操作：此方法是有效预防发生颅内感染的因素之一，脑外伤患者在手术之前可能已感染，但有研究表明，在行脑手术后患者的细菌分布较未做手术时细菌分布有显著差异，则表明手术也是发生颅内感染的相关因素。因此，尽量控制无菌操作可明显降低颅内感染的发生率，且手术过程中的规范操作及抗菌操作，可能将术前已经感染的细菌消灭，或降低其活性，致使人们可以通过自身的免疫力消除细菌，将手术前的细菌感染概率降低到最低点。（2）正确应用抗生素：早期合理应用正确的抗生素可明显降低颅内感染对患者的影响，由于近年来抗生素滥用情况越来越严重，不断有耐药菌被报道，提高了临床医生的治疗难度，且多数基层医院并没有细菌培养及药敏的能力，医生盲目的应用抗生素无形中加速了耐药菌的发生。分析脑外伤颅内感染患者脑脊液病原菌的种类及耐药性可帮助医生经验性抗生素治疗，明显提高治疗有效性[10]。
在本次研究中，研究脑外伤颅内感染患者的病原菌种类及其耐药性，抗感染治疗的严峻仍不容小觑，与非外伤组相比，外伤组患者的病原菌以革兰阴性菌感染为主，约为53.1%，明显高于非外伤组的20.8%，差异显著，具有统计学意义，P<0.05；造成以革兰阴性菌为主的原因可能是其在医院或其他外界环境中较多，尤其是肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等菌属，耐药性高、广泛存在，尤其在医院环境中，当患者病情严重、免疫力低下时，非常容易感染上述菌种，且治疗困难，药物的选择性相对较低，给临床医生带来困难。由此可知，在治疗时不仅要熟练掌握外伤导致颅内感染的细菌种类及耐药性，也应该对患者的身体状态进行评估，特别是患者的免疫力有初步判断，为后续治疗提供治疗依据。通过以上耐药性结果可知，在革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌仍然是耐药性最高、治疗最困难、效果最差一种细菌，但其对亚胺培南依然具有100%的敏感性，其他革兰阴性菌虽然耐药性没有鲍曼不动杆菌高，但存在耐药菌仍是临床医生需要注意的细菌，尤其耐头孢类抗生素的细菌较多。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌两种细菌的耐药性最高，且最常见，因此在治疗时应多加注意，万古霉素和亚胺培南对革兰阳性菌均有100%的敏感性，但在应用时注意抗生素的应用指南，防止在短期内出现耐药菌，则得不偿失。本次研究细菌耐药性基本囊括所有种类抗生素，具有较高的应用价值。
综上所述，虽然脑外伤患者颅内感染以革兰阴性菌常见，但也有一定数量的革兰阳性菌，在治疗时应注意选择耐药性差、效果好、并发症少的抗生素。尤其是对脑脊液检查的重视，对正确使用抗生素非常重要。临床医生应该尽量避免应用过高级的抗生素，降低耐药菌的发生率。
【参考文献】
[1]罗孝全，赵贯建，程远神，等.经外科术后颅内感染脑脊液病原菌及其药敏变迁分析[J].重庆医科大学学报，2014，39(4):478-482.
[2]隗世波，刘青云，周游，等.神经外科患者颅内感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（4）:847-849.
[3]张学磊，管静静，王伟明，等.神经外科术后颅内感染脑脊液病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（10）:2372-2374.
[4]陈大刚，张艳蕉，赵静.脑室－腹腔分流术后颅内感染的病原学分析及抗菌药物优化治疗[J].中华医院感染学杂志，2014，24(3):605-609.
[5]王悦，张鲁涛，史利克，等.中枢神经系统感染患者脑脊液病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(21):5247-5249.
[6]李亚丰，温良，叶科，等.开颅手术患者术后颅内感染的病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，2(4)：802-815.
[7]汪斌，王鲜平，高敏，等.开颅手术患者颅内感染病原菌监测分析[J].中华医院感染学杂志2014，24(2):327-331.
[8]武坚锐，孟晋华，徐辉，等.2011年—2013年儿童脑脊液分离菌的构成及耐药性分析[J].临床医药实践，2015，24(1):45-48.
[9]肖虹，程茗，黄警锐，等.35例重型颅脑损伤患者合并颅内感染的临床分析[J].重庆医学2013，42(21):2458-2460.
[10]张鹏，卢颖.脑出血患者微创术后引流导致颅内感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(23):5874-5876.