（四川乐山市人民医院儿科614000）
【摘要】目的：探讨经外周静脉置入中心静脉导管在（极）低体重早产儿中的应用效果。方法对2016年1月至2016年12月我院新生儿监护病房住院的114例（极）低体重早产儿进行观察，分析选择不同部位置管、建立标准化管道维护流程的效果。结果：（极）低体重早产儿PICC置管选择以贵要静脉为主，发生静脉炎等并发症的可能性较小，一次性置管成功率达到90.3%；标准管道维护流程是减少并发症的有力保障，同时可减少撕揭敷料时患儿表皮损伤的风险，减轻患儿的痛苦。结论：应用PICC置管技术对（极）低体重早产儿进行救治，能提高早产儿的生存质量，值得临床推广与应用。
[关键词]经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）；（极）低体重早产儿；管道维护；护理
经外周静脉置入中心静脉导管术（PICC）是指经外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉区域的深静脉穿刺技术。该项技术由于其操作成功率高、置管过程中出现并发症少、术后易于固定等优点，已广泛应用于新生儿科临床。我院儿科于2016年1月—2016年12月为114例（极）低体重早产儿置入PICC管输注静脉营养液和刺激性药物，取得了明显的效果，现报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月至2016年12月在我院新生儿监护病房住院的114例（极）低体重早产儿作为研究对象。纳入标准：住院>10天的早产儿；胎龄29--35周；出生体重1200g--1700g;吸吮能力差不能满足每天正常的生理需要量。排除标准：有严重并发症；母亲有严重内科病史；住院天数＜10天的早产儿。
1.2置管方法
（1）穿刺前准备：使用美国BD公司生产的1.9Fr规格的单腔PICC导管（长度为50cm，导管容积为0.23ml）。置管操作者是具有PICC操作资质的护士进行，另外一人由取得新生儿专科护士培训证书的护士配合。穿刺前常规使用空气消毒机对病室进行不低于30分钟的消毒，然后将患儿置于可升降的长颈鹿暖箱中，选择合适的穿刺静脉，测量预计插入的导管长度。
（2）穿刺，以穿刺点为中心铺设最大屏障，按照置管流程规范操作，送导管到预测长度，用透明敷料妥善固定。
（3）确定位置通过利用X光技术确定PICC导管尖端的位置，目前认为较为理想的位置是导管尖端位于上腔静脉的中下三分之一或下腔静脉中上三分之一，上、下腔静脉与右心房交汇处上方，不进入右心房和右心室。
1.3观察指标
（1）PICC患儿选择不同静脉置入中心静脉导管情况：观察选择不同静脉进行置管，一次性穿刺成功率的情况。
（2）PICC患儿选择不同置管部位发生异位等并发症的比较方法：观察选择不同静脉进行PICC置管，发生导管并发症的发生情况。
（3）导管尖端所在位置与静脉炎的关系：置管成功后采用X光定位，分析导管尖端位置与静脉炎的发生比例。
（4）PICC患儿住院期间敷料更换情况的比较方法：观察每4天更换敷料和每7天更换敷料穿刺口及敷料的情况，观察穿刺口有无发红，敷料有无卷边或松脱。
（5）建立标准管道维护细则敷料更换流程效果评价：每次管道维护时观察置管侧肢体或部位有无红肿，穿刺口有无发红、渗血渗液等，并测量臂围或腿围。更换造敷料时观察撕揭敷料时患儿是否有表皮损伤的发生，拔管时做导管尖端培养试验。
1.4统计学方法
采用SPSS22.0数据统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1选择不同部位置入中心静脉导管情况本研究发现（极）低体重早产儿PICC置管选择以贵要静脉为主，其特点是：贵要静脉置入长度达到测量长度，静脉瓣较小，在置管体位下是导管到达上腔静脉最直、最短的途径，发生导管异位的机率较低，而且发生静脉炎等并发症的可能性较小；在置管过程中利用穿刺和送管技巧提高一次性置管成功率，累计一次性穿刺成功101例，一次穿刺成功率为90.3%。见表1。
表1不同部位置入中心静脉导管情况
2.2导管尖端所在位置与静脉炎的关系置管成功后采用X光定位，导管尖端位置位于上腔静脉的患儿发生静脉炎的比例明显比导管尖端位于其他部位的患儿小。（χ2＝8.436，P＝0.015）。见表2。
表2（极）低体重早产儿PICC导管尖端位置与静脉炎的关系
2.3标准化的管道维护流程对PICC并发症的影响置管术后护士进行管道维护，常规组根据常规方式进行管道维护，并每4天更换敷料；标准化组根据标准化的管道维护细则进行管道维护，并每7天更换敷料。结果提示：标准化组优于常规组，且每7天更换敷料不会增加穿刺口的感染风险。（χ2＝4.234，P＝0.04）。见表3
表3标准化的管道维护流程对PICC并发症的影响
3讨论
3.1早产儿PICC选择置管部位，首选上肢贵要静脉为宜
本研究发现，PICC静脉的选择对其成功率、非计划性拔管及管理存在着明显的相关关系。PICC置入过程中，常因患儿的体位或血管状况等多种因素导致导管异位。（极）低体重早产儿血管细软，而贵要静脉静脉瓣较小，在置管体位下是导管到达上腔静脉最直、最短的途径；导管尖端位于上腔静脉，由于上腔静脉血流量大、速度快，通过导管尖端周围血管的药物被快速稀释，降低了药物对导管尖端周围血管的刺激，发生静脉炎等并发症的可能性较小，可以延长PICC的使用时间。
3.2成功送管的技巧，有两个关键点：穿刺和送管。
穿刺时见回血后时要继续进针0.2cm—0.5cm，确保针尖和导入鞘均在血管内后方可停止进针；送管时动作轻柔，当导管尖端达到肩部时，助手将患儿头部转向右侧，下颌紧贴肩部，并抬高置管侧肢体，将导管经导入鞘送入到所需的长度时，再退出导入鞘。值得注意的是，送管达到锁骨时容易发生送管困难，这与此处静脉狭窄的解剖结构有关，因此处汇聚了锁骨下静脉与颈内静脉汇合处的静脉角和胸廓内静脉与头臂干静脉形成的夹角，且位于第一肋的外缘、胸锁关节的后方，一旦导管穿过此处，就能顺利达到上腔静脉。如果发生送管困难，此时放松患儿的手臂和肩胛部，稍微后退导管后在送管，必要时用10ml注射器抽肝素生理盐水（1U/ml）脉冲式冲管，边冲管边送管。
3.3PICC患儿住院期间敷料更换时间与穿刺口感染的关系
敷料与PICC穿刺口及皮肤紧密接触，是预防导管相关性血流感染，静脉炎、导管异位脱出的第一道防线。敷料使用不当可明显增加穿刺口和周围皮肤细菌的定植，引发感染。而且早产儿的皮肤角质层较薄，皮肤胶原纤维数量少，表皮与真皮间的连接欠紧密，揭敷胶布容易受损，甚至皮肤脱落。本研究结果显示，PICC患儿住院期间以每7天更换敷料不会增加导管穿刺口感染的发生率，同时每7天更换敷料可减少护士的工作量，减少撕揭敷料时患儿表皮损伤的风险，减轻患儿的痛苦。
3.4建立标准管道维护细则，规范维护方式
规范的PICC管道日常维护是预防静脉炎、导管相关性血流感染及导管意外滑脱的有力保障。
敷料更换时间：置管成功后24h内更换敷贴一次，以后更换1次/周，如穿刺点有渗血、渗液、污染时随时更换；消毒过程严格无菌技术操作，敷料固定时将导管圆盘固定入内，避免重力作用导致导管滑脱，每班严格观察导管外露刻度并记录。
肝素帽更换：每周更换一次，对肝素帽可能发生损坏、肝素帽中有残血或其他原因取下肝素帽后都应及时更换。
导管冲洗与封管：脉冲式冲管方式：每6小时用淡肝素盐水正压冲洗导管一次(禁止用＜10ml的空针进行操作），要求有节律地推动注射器活塞推注淡肝素化生理盐水，使肝素化生理盐水产声湍流，冲洗导管管壁，冲洗干净标准直至导管内透明，无药物和血流沉积为止。正压封管：在注射最后0.5ml肝素生理盐水时，边注射边向后拔针。
尽量保持输液的连续性，用输液泵以大于3ml/h的速度均匀输注，输液泵位置高于静脉穿刺部位。输注高渗性、高PH值、高刺激性药物前后用生理盐水冲管。
1.9Fr的PICC导管禁止输血、血制品和抽血。中断输液或输液结束后及时应用脉冲式正压冲管，冲管量为导管和附加装置容量2倍。
每日测量臂围、腿围并登记，如果测量值大于2cm以上，应停止使用并采取相应处理。
3.5建立规范的敷料更换流程：（包括消毒、脱、消毒、干、贴、压六步）
患儿取舒适卧位→操作者戴1次性口罩帽子，穿隔离衣，戴无菌手套→用0.5%碘伏消毒导管周围皮肤（大于敷料覆盖面积），铺洞巾→0度角平拉敷料，由下向上撕离已用的敷料，并观察导管及周围皮肤情况（脱）→用0.5%碘伏消毒穿刺部位（大于敷料覆盖面积）2-3次，并观察导管周围皮肤→待消毒皮肤干燥后（干）→以导管为中心无张力贴上敷料（贴）→按压导管周围敷料，使其与皮肤紧贴（压）。
总之，随着临床研究及新生儿重症监护技术的不断提高，（极）低体重早产儿的成活率也有了明显的上升，需要较长时间内经静脉输注药物和营养药物，而在长期静脉输注过程中，由于药物浸润和外渗导致医源性皮肤损伤和输入液体渗透压受限等等。PICC可以较好的解决以上因素引起的临床症状，有效提高（极）低体重儿的生存率和生存质量、缩短住院时间、减少住院费用，同时提高护理人员的工作效率和工作质量。
参考文献
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