（南京市雨花医院普外科江苏南京210039）
【摘要】目的：总结腹腔镜手术治疗复杂性阑尾炎临床经验。方法：对本院普外科2014年2月—2016年2月30例复杂性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术的临床资料回顾性分析。结果：28例在腹腔镜下完成手术，2例中转开腹手术，平均手术时长56min，平均住院时间6.8天。术后无穿刺孔裂开、腹腔残余脓肿、腹腔出血以及粘连性肠梗阻等并发症。结论：腹腔镜阑尾切除术治疗复杂性阑尾炎安全有效，具有创伤小、出血少，恢复快，并发症发生少等优点，值得推广。
【关键词】复杂性阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）16-0213-01
急性阑尾炎是普通外科的常见病之一，是临床上最常见的急腹症[1]。1886年Fitz率先提出手术切除阑尾炎的合理性。临床中取得良好的治疗效果。随着腹腔镜微创技术的普及，1983年Semm报导了首例腹腔镜阑尾切除术[2]，2006年柏林腔镜学术会议提出腹腔镜阑尾切除术是治疗急慢性阑尾炎首选治疗术式。从此该术式在临床展开运用，随着医疗设备改进，腹腔镜微创手术治疗复杂性阑尾炎逐步成为一种成熟的手术模式。我院普外科自2014年2月—2016年2月采取腹腔镜阑尾切除术治疗30例复杂性阑尾炎，获得了较理想的治疗效果，现报导如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
根据我院普外科2014年2月—2016年2月收治30例复杂性阑尾炎采取腹腔镜手术治疗回顾性分析，其中男性患者18例，女性患者12例，中位年龄45岁。其中临床出现典型的转移性右下腹疼痛22例，出现原发性右下腹疼痛5例，全腹部疼痛3例。17例检查出现右下腹肌紧张，13例出现全腹压痛伴反跳痛，腹膜刺激症。23例B超检查提示阑尾管腔水肿变厚，伴有不规则条索影，10例见有阑尾粪石，伴或不伴阑尾周围、盆腔积液，3例合并高血压，2例合并糖尿病，2例过度肥胖。
1.2治疗方法
全部采用气管插管全麻。头低足高位，术者位于患者左侧，取脐上缘10mm弧形切口，直视下建立人工气腹，CO2气腹压力为10mmHg左右，腹腔镜直视下依次取右下腹麦氏点5mm、左下腹反麦氏点10mm穿刺孔作为手术操作孔。吸净肝下、髂窝、盆腔脓液，同时取5ml脓液做细菌鉴定+药敏检查。若是大网膜移行于右下腹包裹阑尾，可以使用吸引器头部钝性游离包裹阑尾的大网膜。电凝钩分离阑尾根部与系膜无血管区，应用Hemolock分别夹闭阑尾及系膜，如阑尾根部较粗大可以利用套扎线或4号线结扎。对于阑尾根部坏疽穿孔者，实行阑尾全部切除，镜下可在距离穿孔10mm正常盲肠壁上予以8字缝合关闭阑尾残端，并使用大网膜覆盖，必要时喷洒医用生物蛋白胶，预防肠瘘发生。电凝阑尾残端，予以大量碘伏生理盐水冲洗腹腔、盆腔及肝下间隙，反复冲洗至液体清亮。根据术中情况可以于盆底、髂窝安放引流管，经右下腹穿刺孔引出，常规清点手术器械及纱布无误后，排尽腹腔CO2气体，关闭切口。
1.3术后处理
经验性联合使用抗厌氧菌、头孢类抗生素、维持水、电解质平衡、营养支持及理疗处理，6小时后采取半卧位利于引流，减少腹腔毒素吸收。监测患者体温正常、复查血象、CRP正常后停止使用抗生素；腹腔引流液清亮、检查腹部B超无明显腹腔积液、引流量小于20ml/24h可以拔除盆腔引流管。
2.结果
分析30例患者术后病理：17例为急性化脓性阑尾炎，5例为急性坏疽性阑尾炎，6例为急性坏疽穿孔性阑尾炎，2例为急性化脓性阑尾炎并发阑尾脓肿。30例患者均顺利康复出院，术后随访2～6月，未出现粘连性肠梗阻、盆腔、腹腔脓肿、门静脉炎、肠瘘等并发症。
3.讨论
复杂性阑尾炎多指腹痛超过48～72小时，导致化脓性阑尾炎、阑尾坏疽穿孔、阑尾周围脓肿、阑尾包裹并发局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎及部分阑尾异位、腹膜后位，手术切除困难的阑尾炎[3]。临床上常见复杂性阑尾炎的特点有以下几点：（1）发病大于48小时，腹腔出现渗液、粘连，尚未形成阑尾脓肿；（2）存在阑尾炎穿孔中毒症状，出现腹膜炎体征；（3）糖尿病人发生阑尾炎；（4）年龄大于70岁，多伴有心肺疾病；（5）高度肥胖，BMI大于32，常规手术暴露阑尾困难；（6）异位阑尾；（7）妊娠中期或产后3月以内，气腹影响大。
随着腹腔镜的广泛开展，腹腔镜技术的成熟，使用腹腔镜治疗复杂性阑尾炎将成为一种安全有效的手术方式[4]。与传统的开腹阑尾切除术相比，腹腔镜处理复杂性阑尾炎具备如下优势：（1）腹腔镜手术切口小；（2）腹腔镜手术对于高度肥胖，异位阑尾患者具有独特的优势，减少切口疝发生；（3）腹腔镜具备对疾病诊断和治疗的双重作用；（4）术中能在腹腔镜直视下采取腹腔充分冲洗。虽然腹腔镜阑尾切除术具有上述诸多优势，但是目前腹腔镜阑尾切除术还不能完全代替开腹阑尾切除术[5]。
目前认为以下情况不适合或谨慎使用腹腔镜阑尾切除术：（1）年龄小于12岁、孕产妇、曾经复杂腹部手术史的患者；（2）合并严重呼吸系统疾病，存在插管麻醉禁忌症的；（3）腹痛超过72小时，气腹建立困难的；（4）合并有麻痹性肠梗阻，术中视野暴露困难者；（5）感染性休克、DIC、凝血功能异常，有出血倾向等[6]。
综上所述，随着腹腔镜技术进步，微创理念普及，以前所谓的腹腔镜手术的禁忌症或相对禁忌症可能成为以后手术的适应症，复杂性阑尾炎同样适用腹腔镜手术治疗，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快，出血少，并发症少等优势，值得推广。
【参考文献】
[1]吴孟超，黄家驷.外科学[M].７版.北京：人民卫生出版社，2003.
[2]焦万才.经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术临床分析[J].安徽医学，2012，33(9).
[3]邹再军.腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎临床疗效对比观察[J].国际医药卫生导报，2013，19（5）.
[4]徐刚潮.复杂性阑尾炎的腹腔镜手术经验与体会[J].腹腔镜外科杂志，2014，19（2）.
[5]张炽棠.经脐孔入路免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术40例[J].安徽医学，2011，32.
[6]成丕光.硬膜外麻醉下悬吊式免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术的临床分析（附52例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（9）.