蔡生王占华（赤峰宝山医院024076）
【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）40-0093-02
肺癌易发生淋巴道转移，其淋巴液浅表途径主要流入锁骨上窝淋巴结。锁骨上窝淋巴结为肺癌浅表转移的第一站，确定锁骨上窝淋巴结有无转移，对于肿瘤的临床分期、手术方式选择、术前化疗方案的选择有重要的指导作用。术前准确判断肺癌患者患侧锁骨上窝有无癌细胞转移，可避免肺癌手术的盲目性。本研究探讨彩色多普勒超声结合穿刺组织学检查在肺癌锁骨上窝淋巴结转移中的诊断价值。
一资料与方法
临床资料
选取2008年8月至2013年10月我院胸外科和肿瘤内科确诊为肺癌，并行手术治疗或化疗的患者45例，男28例，女17例，年龄42~72岁，平均62岁，分别为鳞癌26例，腺癌6例，小细胞癌13例，所有患者治疗前均做彩色多普勒超声检查，对于可疑的淋巴结行穿刺组织学检查。
仪器与方法
1.仪器：使用alk-10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5~10MHz。巴德全自动穿刺活检枪(活检槽长度15或22mm)及一次性活检针(18G,150mm)。
2.方法
患者取仰卧位，双臂下垂，充分显示锁骨上窝，必要时取适当侧位，探头直接接触皮肤，探测锁骨上窝，检测有无肿大淋巴结。对检测的淋巴结进行多切面探查，观察其形态、大小、内部回声以及彩色多普勒血流分布情况。通过十字定位法进行穿刺，穿刺过程无菌操作，手指轻压皮肤固定淋巴结，将将穿刺活检针（活检槽长度根据淋巴结大小选择）沿引导线刺入肿大淋巴结表面时触动扳机，拔针后将组织条取出，不同方向取材3次，10%甲醛固定后送病理检查。
3.选择穿刺淋巴结的标准
淋巴结原有结构、层次被破坏或完全消失，失去正常扁椭圆形态，体积增大，纵横比增大，边界模糊，中心髓质回声区不清或消失，周围皮质回声区异常增厚，淋巴结血流分布紊乱，失去中央型血流分布特征，周围及内部有丰富血流信号。
统计学处理
应用spss11.0统计软件，穿刺结果与病理结果进行诊断一致性分析=敏感性+特异性-1，Kappa值>0.7表示一致性较好。
二结果
彩色多普勒超声结合穿刺组织学诊断结果：锁骨上窝淋巴结癌细胞阳性者28例，阴性者15例，组织样本量不足2例。淋巴结术后病理诊断提示锁骨上窝淋巴结癌细胞阳性31例，阴性14例，假阴性3例，诊断敏感性为90.3%，特异性100%，诊断符合率93.3%。术后与病理比较诊断一致性较好，所有患者穿刺后未见明显并发症。
三讨论
原发性肺癌的治疗及预后首先取决于肿瘤的组织病理类型和临床分期，治疗前准确地估计原发肿瘤的大小，有无远处转移至关重要，对于手术不易涉及的锁骨上的淋巴结更是影响其治疗及预后的重要因素，既往临床对原发性肺癌锁骨上淋巴结的检查主要是触诊，现在锁骨上淋巴结的辅助检查日渐增多，但锁骨上淋巴结转移的辅助检查的诊断标准不统一，在此探讨彩色多普勒超声及穿刺活检在尽早尽可能准确诊断锁骨上淋巴结转移方面的价值，为原发性肺癌治疗方式的选择提供可靠的依据。
随着超声诊断技术的发展，高频超声能够观察锁骨上窝淋巴结的结构和血流分布，为淋巴结性质的鉴别提供可靠的诊断信息。正常淋巴结呈长椭圆形，而转移性淋巴结多呈类圆形或圆形，这是由于肿瘤细胞只局限在淋巴结内部增殖，尚未侵犯淋巴结被膜，随着肿瘤细胞的不断增多，淋巴结逐渐膨胀成类圆形或圆形改变。正常淋巴结的供血动脉从淋巴结门进入，随小梁分成分支，经过髓质，到达皮质，声像图表现为类似肾脏血流分支的门型血流特征。当瘤细胞经输入淋巴管进入并种植于皮质的淋巴窦时，其过度增殖可使皮质增厚，生成丰富扭曲的异常肿瘤血管，彩色多普勒血流成像多显示为周边型或混合型血流特征[1]。本研究应用彩色多普勒超声对锁骨上窝淋巴结进行初步筛查取得了良好的效果。
然而，超声诊断仅能提供影像学资料，不能作为判断有无转移的标准。淋巴结手术活检固然可靠，但损伤性大，不仅给患者带来经济上负担和肉体上痛苦，而且临床难以触及的、位置深且与血管相邻的淋巴结的诊断存在一定困难。因此本研究在超声检测的基础上结合全自动穿刺活检取材，对于肺癌术前有无锁骨上窝淋巴结转移更能做出准确诊断，使诊断敏感性和特异性明显提高，具有良好的临床价值。超声引导下穿刺准确性高，全自动穿刺活检可在较短时间内完成一次取材，并可多点多次取材，所取组织边缘整齐，取材完整，诊断准确性高，假阳性率低，取材量较大，除能满足诊断需要，还可以提供免疫组化和电镜检查，进一步提高组织学诊断的准确性，比细针抽吸技术取材有一定的优越性。此项技术操作简单安全，速度快，基本能满足临床需要，但当肿瘤组织发生坏死时，细胞残核被坏死物遮盖，活检物少，不易诊断定性，仍有假阴性结果，本次结果中2例取得组织不够，假阴性3例，故在穿刺时应注意避开坏死液化组织。由于锁骨上窝淋巴结有的位置较深，紧邻颈部大血管，因此要求操作者有熟练的操作经验和技巧，避开大血管，选择最佳进针路线和穿刺部位，通过高频超声引导下调整穿刺角度方向，设定的进针角度要以纵、横两个切面进行观察准确测量进针深度，这样才能安全有效的达到穿刺效果，本研究中45例患者无一例发生并发症。
综上所述，应用彩色多普勒超声观察肺癌锁骨上窝淋巴结转移区域及淋巴结回声，并在此基础上行穿刺组织学检查，可对肺癌有无浅表淋巴结转移及性质做出准确判断，为临床选择手术方案、估测疗效及判断预后等多方面提供有价值信息，具有广泛临床价值。
参考文献
[1]何文，实用介入性超声学.北京：人民卫生出版社，2012:07:98-102.