卢保华（山东省德州市人民医院心电图室山东德州253000）
左束支传导阻滞(LBBB)在急性心肌梗死(AMI)患者中的患病率达6%—9%。LBBB时，心室初始除极向量方向发生改变，由右前变为左后，掩盖或改变AMI典型的心电图特征，其特征性的心电图复极改变使得同时发生的AMI诊断十分困难，往往延误了实施血管再通术的最佳时间，甚至使部分患者漏诊、误诊、贻误临床。
1左束支传导阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断
通过在工作中的学习，浅谈一下对LBBB合并AMI的心电图诊断的认识。
在急性心肌梗死的早期，通过识别ST段的异常偏移和动态演变，有助于判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死[1]。ST段的异常偏移可以与QRS波群主波方向一致；即在QRS波群为负向(S波为主)的右胸导联，原来抬高的ST段出现了ST段压低，在QRS波群为正向(R波为主)的导联,原来压低的ST段出现了ST段抬高。ST段的异常偏移也以与QRS波群主波方向相反；即在QRS波群为负向(S波为主)的右胸导联，继发性ST段抬高的幅度明显增加；在QRS波群为正向(R波为主)的导联，继发性ST段压低的程度明显加重。
2009年AHA、ACCF和HRS心电图指南推荐的左束支阻滞合并急性心肌缺血/心肌梗死诊断标准如下。
⑴在QRS波群为正向的导联，ST段抬高≥0.1mv。
⑵在V1—V3导联，ST段压低≥0.1mv。
⑶在QRS波群为负向的导联，ST段抬高＞0.5mv.
教科书推荐的左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图特征：
⑴Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现Q波。
⑵V2—V5导联S波有宽而深的切迹(≥40ms),又称Cabrera征。
⑶Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波有宽而深的切迹(≥40ms)又称Chapman征。
⑷Ⅲ和aVF导联出现Q波。
⑸aVF导联Q波时限﹥50ms。
2传统的心电图诊断方案
2.1①原发性ST-T改变伴有ST-T动态变化[2]，左束支阻滞本身可以引起继发性改变，如：QRS主波向下时ST段抬高，QRS主波向上时ST段压低；当左束支阻滞合并心梗时2/3的患者可出现原发性ST-T段改变，使继发性ST-T改变的特点改变；（1）ST段抬高取决于心梗的部位，而与QRS的主波方向无关；（2）抬高的ST段呈凸面向上，即弓背状，抬高的ST段与同导联QRS波群振幅的比值﹥1；（3）ST段呈动态改变，开始逐渐升高，升高到一定程度又逐渐降低，2W左右回到基线(单纯左束支阻滞者ST段无动态变化)。
②左束支阻滞时Ⅰ、V5、V6导联决不会出现Q波，如上述的两个或两个以上导联Q波，不论其如何微小，均提示合并心梗。左束支阻滞时，Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现Q波，反映是前壁心梗。左束支阻滞时右胸导联出现r波或原有r波加大均提示前间壁心梗的存在，Ⅲ、aVF导联出现Q波均提示下壁心梗的存在。
③V6导联出现RS型：胸前导联R波递增不良伴有V6导联呈RS型，反映合并右室游离壁心梗，但应指出单独V5导联出现RS型并不反映左室游离壁心梗。
④Cabrera征和Chapman征：V2-V5导联S波升支出现切迹，持续时间50ms,又称Cabrera征。Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波升支出现切迹，称Chapman征。两种现象均提示合并前壁心梗。
2.2Sgarbossa诊断方案
Sgarbossa根据在J点处测得的ST段异常偏移而划分出3条诊断标准(命名为Sgarbossa心电图计分法)，心电图①QRS波群主波向上的导联ST段抬高≥1mm。②V1、V2或V3ST段压低≥1mm。③QRS波群主波向下的导联ST段抬高≥5mm。然而，诸多学者对此方案提出质疑，认为第一条标准诊断价值有限，其他两条基本相附。也有学者认为Sgarbossa方案有较高的特异性和阳性预测率，但敏感性及阴性预测率较差。
2.3Rosmer等又提出辨别左束支阻滞与急性心肌缺血关系的3项要点：①熟悉左束支阻滞与继发性ST-T改变特点，并立即确定有无心肌缺血；②动态监测心电图的演变；③与既往心电图进行对比，其中首项更为重要。当左束支阻滞患者遇下述心电图变化，高度提示心梗；a.V4-V6导联出现Q波，不论其q波如何窄小。b.V5、V6导联出现S波；c.V5、V6导联QS波振幅显著减小；d.V1-V4或V2-V6导联呈QS型；e.V1-V5导联由QS型转为r型，或原有rS型者r波增高，胸前导联出现QRS波群振幅较肢体导联QRS波群振幅小；f.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS、qR型或QS型。
3诊断中应注意的问题
3.1结合临床决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断，应反复描记，由于两者均改变QRS初始向量和ST-T向量，影响心梗的诊断，因此两者并存时不能用常规急性心肌梗死的诊断。应结合传统方法及Sgarbossa、AHA、ACCF和HRS方案综合判断，伴随临床新出现的改变可提示诊断。
3.2心肌标记物伴有肌钙蛋白或CK-MB的增高可确诊急性心肌梗死。
3.3动态观察ST-T有动态变化或演变有助心肌缺血/梗死诊断。对怀疑左束支阻滞合并陈旧性梗死者则需借助超声心动图，必要时行冠状动脉造影明确诊断。
参考文献
[1]吴杰.室内阻滞诊断的标准化进展.临床心电学杂志，2010，4.135.
[2]张琴.左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断新进展.实用心电学杂志，2008，01.