黄舟
（广西南宁市第一人民医院病案科广西南宁530022）
【摘要】目的：提高病案首页主要诊断和主要手术的编码准确率。方法：抽检2014年1万份住院病案。结果：检查的1万份病案中，主要诊断的填写有缺陷的1426份，占总检查数的14.3%，主要手术与操作的填写有缺陷的1375份，占总检查数的13.8%。结论：病案管理人员在不断提高自身业务水平的同时要多与临床医师沟通，健全逐层督查机制，努力提高病案首页质量。
【关键词】主要诊断；主要手术操作；分析
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0396-02
医院医疗质量水平的高低，其中一个关键所在就体现于病案首页主要诊断和主要手术操作的填写质量，它还直接关系到了医院经济利益。2015年5月，广西卫计委邀请中国病案委员会的专家对广西13家医院进行了一次专门针对病案首页质量的调研活动。为了提高我院病案首页主要诊断与主要手术的填写质量，我院按照卫计委的要求，随机抽取2014年10个病种共计1万份病案，进行了自查。
1.资料来源
本院2014年1万份住院病案。
2.方法
根据国际疾病分类第十次修订本（ICD10）与国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3）的填写要求与选择原则，对这1万份住院病案的主要诊断和主要手术操作进行进行认真地检查与核对，并将发现的问题进行汇总和计算。
3.结果
在一万份住院病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的共1426份，占14.3%；主要手术操作存在问题的共1375份，占13.8%。
4.讨论
4.1主要诊断缺陷主要有以下几个方面
原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病[1]。
4.1.1医师问题
4.1.1.1医师对选择主要诊断规则掌握不透彻
例1：主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
其他诊断：急性下壁心肌梗死
应选择：急性下壁心肌梗死
例2：主要诊断：急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛，其中急性心肌梗死又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。临床上由于某种原因不能判定是急性心肌梗死或不稳定型心绞痛时，急性冠脉综合征诊断成立。
4.1.1.2病灶部位未能指明
例1：脑出血未能指明具体出血部位
例2：乳腺恶性肿瘤未能指明肿瘤的具体象限
4.1.1.3诊断未能体现诊疗目的
例1：肺癌术后未具体体现此次来院目的是化疗、免疫治疗还是其他治疗。
例2：胆总管结石术后未具体体现此次来院目的是进行手术的后续治疗还是只是说明一种状态。
4.1.1.4症状、体征、临床表现一般不能做主要诊断
例1：梗阻性黄疸
胆总管结石
要选择引起梗阻性黄疸的病因胆总管结石作为主要诊断
例2：早产儿，新生儿肺炎
要选择新生儿肺炎作为主要诊断
4.1.2编码员问题
4.1.2.1合并编码在ICD的编码原则中规定，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。
例1：高血压性肾病I12.9和高血压性心脏病I11.9应合并为高血压性肾病合并心脏病I13.9
例2：急性上消化道出血K92.2和十二指肠球部溃疡K26.7应合并为十二指肠球部溃疡伴急性出血K26.0
4.1.2.2综合编码
例:系统性红斑狼疮M32.9合并干燥综合征M35.0
应编重叠综合征M35.1
4.1.2.3编码员对医师书写的诊断习惯不了解
例1:2型糖尿病e11.9
糖尿病肾病E14.2+N08.3*
应选择2型糖尿病肾病E11.2+N08.3*为主要诊断
例2：2型糖尿病E11.9
糖尿病周围神经病变E14.4+G63.2*
糖尿病视网膜病变E14.3+H36.0*
应选择2型糖尿病伴多个并发症E11.7为主要诊断
4.1.2.4编码员对ICD-10知识欠缺造成编码错误
例1:急性前壁心肌梗死I21.0合并急性下壁心肌梗死I21.1
应编急性多部位心肌梗死I21.2
例2：妊娠期疾病：高血压、糖尿病，要分清是妊娠期患病还是妊娠前患病。
妊娠期高血压O13妊娠期糖尿病O24.4
妊娠合并高血压O10.9妊娠合并糖尿病O24.3
4.2主要手术的缺陷有以下几个方面
主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关[4]。
主要手术操作选择顺序：
——投入精力大的
——手术优先（结合主要诊断）
——治疗（有创操作优先一般治疗、结合主要诊断）
——检查（有创检查优先一般检查、结合主要诊断）
4.2.1医师问题
4.2.1.1医师对主要手术操作选择规则掌握不好，主要手术应对应主要诊断。
例：胆总管结石合并胆囊炎，胆囊结石，做了胆囊切除术，胆管切开取石术，T管引流
正确的主要手术操作应选择胆管切开取石术
4.2.1.2手术操作名称用英文缩写
例1：白内障超声乳化书写成Phaco
例2：经皮穿刺椎体成形术写成PKP
4.2.1.3手术操作名称不规范
例1：癌根治术
应写明具体手术部位、方式、范围，因为患者的具体情况不同，选择的手术也会不同。
例2：脑血肿清除术
应写明手术具体的入路、方式，不同的入路、方式编码不同
4.2.1.4漏手术操作诊断
例1：利凡诺羊膜腔内注射引产（漏）
清宫术
例2：检查类、治疗类如胃肠镜、穿刺、气管切开术等
4.2.2编码员问题
4.2.2.1一个手术多个编码选择问题
例：急性前壁心肌梗死，做了冠状动脉造影，药物洗脱冠状动脉支架置入术
正确的主要手术操作应选择药物洗脱冠状动脉支架置入术
4.2.2.2漏编
例1：一个手术多个编码造成漏编，如脊柱融合手术漏编融合椎骨数等
例2：漏编有创操作编码，如：胸腔穿刺，乳腺穿刺等操作
4.2.2.3手术操作编码规则掌握欠缺，如另编码、省略编码等规则
4.2.2.4因缺乏一定的临床知识造成编码错误
5.改进措施
5.1加强临床医师对主要诊断及主要手术操作的选择、填写的培训，并使临床医师认识到主要诊断及主要手术操作正确填写的重要性。在临床医师中普及ICD10及ICD-9-CM-3的知识，为其正确填写打下基础。
5.2编码员应加强与临床医师的沟通与交流。如有疑问应仔细阅读病案并及时与临床医师联系，进行沟通，减少错误的发生。同时编码员还应不断提高自身的业务水平，多与同行交流，多参加一些相关的培训班，扩展自己的视野，扩充自己的专业知识，从而使编码质量得以不断提高。
5.3医院质控科应对病案首页的质量实行层层质控，逐一落实质控任务，同时与医院其它相关部门携手合作，努力提高我们医院病案首页的整体质量，提高医院质量管理水平，充分地利用病案信息的价值为医院的发展提供更多的决策。
【参考文献】
[1]北京市卫生局.北京市卫生局关于修订住院病案首页的通知[S].2011.
[2]刘爱民主编.病案信息学[M].北京，人民卫生出版社，2014:171.
[3]刘爱民主编.病案信息学[M].北京，人民卫生出版社，2014:148.
[4]杨社，李伟.病案首页中主要诊断填写存在的问题及对策[J].中国现代医学杂志，2010,20（11）:1759-1760.