曾广萍（广西钦州市第二人民医院535000）
【中图分类号】R779【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）3-0445-02
【关键词】羊膜移植眼表疾病护理
角膜溃疡、化学性烧伤、睑球粘连、翼状胬肉是常见的眼表疾病，对于病变程度轻的病例，采用传统的治疗方法可以重建眼表。对于严重的病例，通过传统的单纯手术治疗或药物治疗常因病变复发以及角膜结膜化或新生血管化而不能重建正常的眼表。这类严重的病例，常被称为难治性眼表疾病[1]。眼表疾病以往多采用唇粘膜或异体结膜移植治疗，但其效果有很大的局限性[2]。羊膜是一种透明、有一定韧性且无神经、血管和淋巴管的组织，抗原性甚微，移植后少有排斥反应[3]。羊膜含有人体中最厚的基底膜，可以产生多种生长因子促进上皮细胞长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮的分化增殖，抑制上皮细胞凋亡[4]。羊膜能抑制炎症，抑制纤维组织增生和新生血管形成[5]。因此，羊膜移植重建角膜、结膜的眼表，已成为眼科组织移植的前沿研究领域之一[6]。羊膜还带有完整及有活性的上皮层，成为重建眼表的理想生物材料，羊膜移植术已成为重建眼表的有效方法。我院从2003年起开展在难治性眼表疾病中应用羊膜移植重建眼表，治疗效果优良，眼表重建成功率达93.75%，现作者就羊膜移植重建眼表术的护理综述如下：
1心理护理
研究表明[7]，手术前向患者提供与手术相关的信息，可以降低患者的焦虑程度。眼表疾病患者大多比较痛苦，既担心手术失败，又担心植片排斥反应或坏死脱落而产生焦虑、恐惧心理。针对这种情况，及时给予解释，说明植片的作用、手术目的、方式、效果，并介绍同种病人治疗成功的例子及照片资料，增强病人的信心。对担心羊膜移植会引起排斥反应的患者，要对其做耐心细致的解释工作，讲述羊膜是一种透明、有韧性、无血管及淋巴管组织，抗原性极低[8]，移植后少有排斥反应。而且羊膜具有抑制新生血管形成的作用，并具有良好的抗粘连作用。对胬肉患者，羊膜植片起到栅栏作用，有效防止结膜上皮及血管向角膜侵入，从而防止翼状胬肉再次发生；对热性化学性烧伤的患者，羊膜覆盖可起到减轻炎症和抑制瘢疤形成的作用，同时也起到保护角膜，防止上皮脱落，避免角膜溃疡形成的作用[9]。
2术前一般护理
完善各项术前检查。嘱病人注意眼部卫生，勿用力擦眼和挤压眼部，对于吸烟的患者应劝其戒烟，预防呼吸道感染，避免术前、术中及术后咳嗽，严重咳嗽可引起羊膜植片下出血[10]；精神紧张、高血压病人应给予镇静、降血压治疗，有凝血功能障碍者须经内科治疗改善后才能手术，以减少术中及术后创面出血，提高手术成功率；术前3天给予抗生素眼液滴眼，能有效防止术后感染。术前常规洗眼并用无菌敷料包眼。
3术后一般护理
局麻病人手术当天取平卧位，减少头部活动，防止伤口渗血和植片下出血[11]。全麻患儿术后去枕平卧，头偏向一侧至清醒，注意保持呼吸道畅通；术后1～3天给予半流质饮食，禁烟酒，忌辛辣刺激性食物，不吃过硬食物，以免咀嚼运动影响伤口愈合，以后可多进食易消化、粗纤维多的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免因用力排便引起羊膜移植片下出血[10]。
4术眼观察及护理
4.1一般观察及护理①术后用绷带加压包扎术眼3～5天，每天换药1次，注意包扎是否牢固，有无松动。换药时注意敷料有无渗血、渗液及疼痛情况；有无红、肿、浓性分泌物，出现持续性眼痛，渗液、渗血，分泌物多，提示有感染或羊膜移植片撕脱、移位[12]，应及时报告医生并查明原因。如黏性分泌物无需特别处理，可涂眼膏，让其自行排出[13]。②及时处理倒睫，避免睫毛刺破植片而引起植片融解或睑球粘连并发症的发生[14]。③术后因羊膜植片尚未上皮化，病人会感到疼痛、畏光、流泪，可为病人准备墨镜避免光线刺激[15]。④对眼部进行各项治疗操作时，一定要做到轻巧、准确无误，尽量减少病人痛苦。如分泌物多时，先用温生理盐水棉签湿润眼部，将分泌物清除干净再滴眼药，保证眼药发挥作用[16]。⑤滴眼前要认真洗手，滴眼药时让患者自己睁眼，眼睛向上看，护士左手用无菌棉签分开下睑，暴露下穹窿，右手将药水滴入下穹窿，滴完后右手将上眼睑轻轻拉下，嘱患者将眼睑轻微闭合10min，防止药液过早外溢，保证局部用药效果；应避免眼药水直接点在角膜上，因为角膜感觉灵敏，受药液刺激会引起反射性闭眼，将药液排出眼外，而达不到治疗目的[17]。
4.2羊膜植片的保护及观察①术后48h戴软性接触镜。目的是使羊膜粘附紧密,固定羊膜，减轻炎症，防止患者用力搓眼导致脱落。患儿要约束其肢体，防止发生意外；②羊膜软滑与眼的分泌物极相似，有的病人误认为是分泌物，用力揉擦而导致羊膜脱落。因此，术前术后要反复向患者强调，眼部会有不适感或模糊感，不要轻易揉搓，以防羊膜脱落。③术后要密切观察植片生长、贴附情况，是否有植片下积血或积液，观察植片的颜色、光泽、上皮是否完整，有无新生血管长入，植片是否感染、糜烂、溶解等[6]。若植片成活，术后5～12天可见结膜血管向羊膜缘长入，但中央保持无血管区。新生上皮由角膜缘上皮片及周围健康结膜向羊膜植片增植、移行，覆盖重建的眼表面，植片与创面贴覆平整。可用荧光素染色检查植片是否上皮化，若荧光素染色阳性，则提示上皮生长不良，可行绷带包扎或采用治疗性接触镜，减少瞬目避免眼睑对新上皮损害，术后2～3天或荧光素染色阴性，可打开敷料局部滴药[18]。
4.3并发症的观察及处理①植片排斥反应[18]：术后如植片透明而2～3周后突然出现刺激症状，患者表现为术眼剧痛及高眼压症状，睫状充血，房水混浊，说明有排斥反应，应遵医嘱给予免疫抑制剂。②植片坏死、脱落[18]：多由于手术中或手术后局部感染、术中植片固定不好发生移位脱落、角膜原病变未清除干净不利于植片愈合而发生脱落；损伤所致的植片脱落，常由病人揉擦术眼，换药时碰伤等引起。因此术后首先应给予大剂量抗生素预防或控制炎症。其次应严密隔离，预防交叉感染：病室定时紫外线消毒；与眼部其他手术病人隔离，同种病人同住一病室；防止眼部有传染性疾病的人入病室，如细菌性或真菌性角膜溃疡；护士在执行操作前应洗净双手，严格掌握无菌操作。③角膜上皮再生和贴附不良[19]：除患眼闭合不良、泪液分泌障碍等因素外，主要是移植床表面不平整，残留瘢痕组织或少量积血，致使羊膜与眼表面贴合不良。可上20%素膏捷疗眼膏，双眼用绷带包扎，以减少眼球运动，避免羊膜移植片下方出血，确保植片与植床贴附，利于愈合[18]。④术后高眼压[19]：可能与术后局部滴用类固醇类药物有关，应逐渐减少滴眼次数和滴眼浓度，口服乙酰唑胺，直到眼压恢复正常。
5出院指导
5.1注意保护术眼出院前1～2天教会病人正确的滴眼方法。每次点眼药水的量一般以1～2滴为宜，由于结膜囊内液体过多可刺激角膜引起反射性泪分泌反而造成药物溢出和加快排液。向其交代清楚严格按医嘱滴用眼药，并嘱其注意保护术眼，保持眼部清洁，勿用手或手帕擦眼，洗脸时不要用力洗眼睛，3个月内避免剧烈运动和重体力活动。外出戴防护眼镜，以免灰尘进入眼睛，避免感染。
5.2定期门诊复查嘱出院后遵医嘱定期复查，一般每周复查1次，至缝线拆除或吸收后可每3个月复查1次。如眼部有不适、摩擦感、分泌物多、红、痛及视力下降等特殊情况，应随时就诊。
综上所述，羊膜移植是治疗难治性眼表疾病的有效方法，为了提高羊膜移植的成功率，重视术前进行针对性的心理护理、术后羊膜植片的保护、并发症的观察及处理对手术的成败尤为重要。
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