刘连会(黑龙江省绥芬河市人民医院157300)
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0118-02
【摘要】门静脉高压症(portaihypertension)是由于各种病因使肝脏门静脉系血流受阻，引起门静脉系统压力增高。临床上表现脾大和脾功能亢进，腹水及食管胃底静脉曲张和(或)呕血、黑粪等症状。门静脉压力多高达2.94～4.9kPa，当门静脉压力高于3.43kPa时，常可发生曲张静脉破裂大出血，若不予处理，死亡率高达25%～70%。
【关键词】高血压门静脉诊断治疗
临床资料
本组175例，年龄14～75岁，平均39岁，男128例，女47例。其中肝炎后肝硬化169例，酒精性肝硬化4例，布-加综合征2例，原因不明者10例。均有不同程度的脾肿大和脾功能亢进，134例(72.4%)有上消化道出血史。157例行吞钡X线检查，提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张43例，中度或重度曲张114例。经食管纤维内镜检查118例，提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张24例，中度或重度曲张94例。术前肝功能Child分级A级为67例(36.2%)，B级为86例(46.5%)，C级为32例(17.4%)。手术行单纯脾切除术21例，脾切除、贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术107例，门腔分流术29例，联合手术(脾肾分流加贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术)18例。
【病因】门静脉高压症的病因分3类：
1.肝内型约占95%，常见疾病有门脉性肝硬化(肝炎后及酒精性)、胆汁性肝硬化及血吸虫病肝纤维化等。
2.肝前型约占5%，常见疾病有门脉主干血栓形成、门脉主干闭锁、狭窄、门静脉海绵样变、区域性门静脉高压等。
3.肝后型常见原因为Budd-Chiari综合征，由肝静脉或肝段下腔静脉阻塞导致肝脏流出道受阻，引起继发性门静脉高压。
【病理】肝内型按病理形态不同可分为：
1.窦后阻塞如肝炎后肝硬化，主要表现是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生及假小叶形成。国内以肝炎后肝硬化常见，欧美是酒精性肝硬化为主。
2.窦前阻塞如血吸虫病性肝纤维化。窦前阻塞到晚期，也可继发窦后阻塞，导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。
【临床表现】
1.症状多数病人有慢性肝炎或血吸虫病史。临床表现为两大症候群：①门静脉高压症候群，如腹水、脾大伴脾功能亢进、曲张静脉形成及破裂出血等。②肝功能异常症候群，如黄疸、厌油、出血、营养不良等。
2.体征体格检查表现有营养不良、贫血面貌、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水及水肿等体征。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)病史。血吸虫病、肝炎及嗜酒史、贫血、出血、呕血、黑粪史等。
(2)贫血面容、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水及下肢浮肿。
(3)血象三少、肝功能异常、凝血酶原时间延长。
(4)影像学检查肝硬化、门静脉高压、脾大、腹水等。
(5)影像学食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病。
2.鉴别诊断门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血时，应与下列疾病鉴别。
(1)胃、十二指肠溃疡出血①病史：有溃疡病史，发病年龄较轻。②上消化道出血多以便血为主，呕血量较少。近期溃疡病症状加重现象。
(2)胃癌并发出血①发病年龄多数在50岁以上，有或无溃疡病史。②以便血为主，多数无休克症状。
(3)胆道出血①有感染症状，周期性腹痛、出血、发热，甚至有轻度黄疸现象。②体征：巩膜轻度黄染，右上腹扪及肿大的胆囊。
以上3种疾病合并上消化道出血鉴别方法有3种。①超声波检查：无肝硬化及脾肿大。②纤维内镜检查：发现胃或十二指肠溃疡部位或胃新生物，无食管胃底静脉曲张，若有食管胃底静脉曲张，亦有20%～50%是食管、胃及十二指肠炎或溃疡出血，并非食管胃底曲张静脉出血。③血液化验：白细胞及血小板计数减少和肝功能异常是门脉高压症脾亢和肝硬化的特点。
【治疗】门静脉高压症病人50%～60%可发生食管胃底曲张静脉破裂大出血，处理不及时死亡率高达25%～70%。经积极急诊处理控制止血率达70%～90%。再出血死亡率明显增加。因而应积极治疗。
1.非手术疗法
(1)一般处理
1)建立两条静脉通道一条通道输复方氯化钠溶液或止血药；另一条通道输新鲜血。
2)急作血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、血细胞比容、肾功能和血氨等化验检查。根据检查结果估计病人失血量、凝血功能和肝功能的情况。
3)严密监护生命体征、观察血压、脉搏、中心静脉压及尿量的变化，维持血压在12kPa左右，中心静脉压在0.1～1.0kPa，血细胞比容在25%～30%之间。根据这些测定指标，估计病人血液循环的变化和失血量的多少，适合调整输液和输血的速度，维持血液循环的相对稳定。
(2)药物治疗
1)生长抑素，包括善宁、施他宁静脉滴注。
2)三甘氨酰赖氨酸加压素静脉滴注。
3)H+泵抑制剂推注。
4)冰盐水洗胃。或其他止血药物应用。
(3)三腔二囊管压迫应用三腔二囊管压迫胃底和食管下段的出血部位，止血率达60%～80%，再出血率21%～46%。应用前检查管道是否通畅、气囊是否漏气等。一般先将胃气囊充气150～200ml，用500g重物牵引(如空盐水瓶加水200ml)，若无再出血，食管气囊不再充气。若继续出血则将食管气囊充气150ml(3.99kPa)。牵引约12h或24h后松牵引带10～15min。
(4)内镜治疗
1)纤维内镜硬化剂注射常用硬化剂有1%乙氧硬化醇，日本多采用5%氨基乙醇，欧洲多用5%鱼肝油酸钠等，可单独或联合用。注射方法可分为静脉内或旁注射，现多用联合注射方法。每次可注射不同平面3～4处，每处注射硬化剂2～5ml，总量20～30ml。反复注射直至曲张静脉消失为止。适用于不适合急诊手术、肝功能属Child分级C级者及手术后再出血者。
2)内镜套扎治疗通过内镜下将曲张静脉套扎以预防和治疗出血，常需反复进行。
(5)经颈静脉途径肝内门体分流术(TIPSS)。主要用于门静脉商压症患者属晚期需要施行肝脏移植者术前准备；远期堵塞率高限制了TIPSS应用。
(6)预防肝昏迷
1)消除肠道积血口服50%硫酸镁溶液30ml，每日1次。用生理盐水或偏酸性溶液灌肠。
2)抗生素的应用口服或鼻胃管注入，新霉素1g或甲硝唑250mg，每日4次。亦可用新霉素2g或甲硝唑500mg作保留灌肠，杀死肠道细菌，减少氨的产生。
3)谷氨酸钠0.5g加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。能与谷氨酸合成无毒的谷氨酰胺，使血氨下降。
4)支链氨基酸一般静脉缓慢滴入250～500ml。
5)给氧预防失血和低氧血症加重肝脏损害，诱发肝昏迷的发生。
(7)全身抗生素的应用防止感染加重肝脏损害，必须联合应用大剂量广谱抗生素。
2.手术治疗
(1)急诊手术适应证
1)门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂大出血。
2)病人肝功能Child分级A级和B级。
3)病人经非手术治疗，每日出血量在500～800ml者，或病人血液循环系统不稳定。
4)无有效的非手术疗法条件。
(2)择期手术适应证
1)门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血间歇期。
2)门静脉高压症合并脾大及脾功能亢进。
3)病人肝功能分级ChildA、B级，或经短期准备纠正至A、B级。
(3)手术方法
1)脾切除术+断流术要求断流到食管下段6cm。
2)分流术根据病人血管情况及手术者的经验选择分流方式。
3)肝移植是治疗门静脉高压症最彻底的手段。
参考文献
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