常州市第三人民医院213000
重症肺炎患者由于疾病及自身年龄等方面的原因导致其营养状态和免疫状态相对较差，而这对于疾病的康复和并发症发生率的控制均极为不利，因此在疾病治疗的过程中不仅要注意对疾病的用药[1]，更要注重其营养支持。营养支持已成为重症病人救治中不可缺少的重要内容。选择合适的营养支持方式，不仅可以改善病人的营养状况，还可以提高机体免疫功能，促进病人的康复。
1临床资料
2015年5月—2016年5月我科收治的重症肺炎患者32例，男18例，女14例。年龄61—87岁，平均67.8岁。均符合重症肺炎的诊断标准：（1）呼吸频率＞30次/min。（2）动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg，需行机械通气治疗。（3）血压＜90/60mmHg。（4）胸片X线显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。（5）少尿。尿量＜20ml/h或＜80ml/24h或肾功能衰竭需透析治疗[2]。32例患者均需行抗感染、化痰、吸氧、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡、对症处理等综合治疗。21例并发呼吸衰竭的患者均使用呼吸机辅助通气治疗。
2方法
2.1所有患者在入ICU当天均通过间接测热法，计算目标能量消耗值，并给予补充。采用鼻胃管早期以肠内营养（EN）输注泵持续缓慢输注营养，持续泵入速度为20—150ml/h，体位为30-45°半卧位，每次鼻饲前需抽取患者胃残余，当胃残余大于或等于150ml时给予促胃肠动力药。EN制剂根据患者病情选择医院常规制剂，能量含量为0.9—1.5kcal/ml。根据欧洲营养指南推荐给予微量元素、矿物质及维生素，不给予ＥＮ免疫增强制剂、谷氨酰胺和ω－3脂肪酸。血糖高的患者应选用糖尿病专用营养液，根据病情需要至少每小时测量１次血糖，必要时持续胰岛素泵入维持血糖小于或等于8.2mmol/L。
2.2临床观察患者在治疗期间机械通气时间、2周内撤机成功率、入住ICU时间、VAP发生率和营养相关并发症发生情况。
3护理
3.1营养支持的监测对于长期鼻饲肠内营养患者，均给予定期测定上臂中上点肌肉周径、氮平衡、肝功能、血脂，同时观察患者的机械通气支持条件的变化、痰细菌培养结果、白细胞变化、血气分析、电解质及酸碱平衡的变化等。
3.2体位护理在实施肠内营养护理时，应将患者的床头抬高30—45°（有颈椎、腰椎及骨盆骨折等疾病病人除外），此举有助于病人呼吸，避免由于长期卧床导致的坠积性肺炎，对反流导致的误吸亦有较好的预防作用，还可降低导致皮肤破损的有关剪切力。
3.3口腔护理无论患者是经口进食还是鼻饲，都需保持口腔清洁，防止口腔内细菌造成下行感染，导致VAP的发生。应根据患者口腔pH值选择相应的溶液进行口腔护理，每天3次。在进食、吸痰后及时漱口或清洁口腔。
3.4呼吸道护理护理人员应定时协助患者变换体位，同时还要给予患者翻身、扣背护理；护理人员应每2小时翻身一次；对于症状较为严重的患者则应给予其雾化吸入治疗，从而对痰液进行稀释，达到促进痰液排除的目的[3]。
3.5预防感染合理的营养支持治疗与危重病患者的临床预后密切相关。早期EN支持治疗是危重病患者首选的营养治疗措施，与肠外营养支持治疗相比EN支持治疗有很多优势。往往不能为处于高分解状态下的患者提供足够的能量和营养，导致临床预后变差，尤其是增加感染的发生率[4]。有研究显示，伴随营养不良的患者其并发症发生率明显高于营养状态正常的患者。
存在营养不良的患者更易并发感染、心肺功能不全等，进一步导致住院时间延长和医疗费用增加[5]。
3.6避免误吸的发生危重患者尤其是机械通气的患者由于存在意识模糊、吞咽障碍、体位异常、胃内残留、消化功能减弱、鼻饲操作不当以及护理人员的安全意识薄弱等，极易导致误吸[6]。护理人员应针对性地避免或尽可能地减少了影响误吸的上述诱因，强化安全意识、合理安排患者体位护理、选择合适喂养量、主动判断病人胃内残留量等措施，避免误吸的发生。
3.7肠内营养相关性腹泻入住ICU患者常常是高龄患者，基础疾病多，各脏器功能代偿能力差，尤其是胃肠道吸收能力减弱，加上部分患者不能耐受肠内营养液，极易发生肠内营养相关性腹泻。因此，需及时用药调节患者肠道菌群，做好患者的皮肤护理，避免失禁性皮炎的发生。
3.8其他并发症的预防对老年重症肺炎患者要做好消毒隔离。加强开窗通风换气，保持室内空气新鲜，使用循环风紫外线消毒机每天消毒4次，每次1h。床旁备速效手消毒液，为患者操作前后均应消毒手，能有效地保护患者，避免交叉感染的发生。
4结果
32例患者中鼻饲肠内营养的时间最短2d，最长为15d，其中无１例患者发生误服，未发生鼻胃管脱落、堵塞。肠内营养相关性腹泻6例，4例给予抗痉挛和收敛药物控制腹泻，2例患者出现腹胀，给予胃动力药物后好转。2例出现MODS而死亡，1例突发心跳呼吸骤停经抢救无效死亡，19例病情好转转普通病房继续治疗。
5讨论
重症肺炎患者多存在免疫低下的情况，而老年患者因为年龄等因素导致其免疫状态更为低下，机体的耐受性低，且较多老年患者并发其他基础疾病，这造成对其治疗等难度更大，住院期间不仅应对其治疗方案和护理方案引起重视，对于其整体的营养状态更应给予重视及干预，以避免其对免疫状态进一步造成不良影响，形成恶性循环[7]。
参考文献：
[1]王传湄，徐丽丹，江美芳，等.老年重症肺炎病人肠内外营养治疗的效果观察[J].临床肺科杂志，2009，14（11）：1470-1471.
[2]陈灏珠主编.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：1567．
[3]殷佩君，陈旦敏.1例老年尘肺患者合并重症肺炎的护理[J].上海预防医学2008，20（11）：568-569.
[4]于康，孙建琴，蔡东联，等．肠内与肠外营养对住院患者营养状况影响的研究[J].营养学报，2006，28（6）：514－517．
[5]吴宗建.肠外与肠内联合营养支持是营养支持治疗的发展方向[J].上海医药，2010，31（6）：252－253．
[6]LiuJ，KongK，TaoY，etal.Optimaltimingforintroducingenteralnutritionintheneonatalintensivecareunit[J].AsiaPacJClinNutr，2015，24（2）：219-226.
[7]王传湄，徐丽丹，江美芳，等.老年重症肺炎病人肠内外营养治疗的效果观察[J].临床肺科杂志，2009，14（11）：1470-1471.