黄东兴谢植远（广西壮族自治区脑科医院广西柳州545005）
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0171-01
颅内蛛网膜囊肿是颅内非肿瘤性占位的一种，约占颅内病变的1%，多见于儿童。我院自2000年8月至2006年7月共收治儿童颅内蛛网膜囊肿30例，均经病理证实，报告如下。
1对象与方法
1.1一般资料:男性17例,女性13例;年龄3～11岁,平均6岁。病程1个月至8年,平均1年。本组30例中,7例在头部外伤行头颅CT检查时偶然发现;8例有头部外伤史,1例有脑膜炎病史。原发性者病程一般较长,继发性者如外伤、脑膜炎至发病时间1个月～3年,多数在半年。
1.2临床表现:以癫痫为首发症状者8例,间歇性头痛、头晕或伴呕吐等颅高压症状者5例,视乳头水肿2例,注意力不集中、学习成绩差5例,发现头颅增大2例,颅骨局部隆起4例,头颅增大及智力低下2例,因CT检查偶然发现而无症状者2例。神经系统检查:肢体轻瘫试验阳性4例,视力下降和共济运动失调3例,30例无明显阳性体征。
1.3辅助检查:30例均行头颅CT和MRI扫描。CT扫描均表现为与脑脊液等或低信号的病灶,无增强效应。MRI扫描表现为在T1和T2加权像上与脑脊液信号相等的占位病变,边界清楚,周围无脑组织水肿。8例有癫痫症状者行脑电图检查,结果为正常6例、局限性棘慢波1例、广泛性慢波1例。
1.4手术治疗:全部病例均采用全身麻醉,显微镜下手术,手术体位根据蛛网膜囊肿部位而定,幕上者一般取仰卧位,幕下者取侧卧位。皮瓣设计根据手术所需到达的脑区域,选择容易暴露此区的手术入路。术中见10例囊肿与周围解剖关系清楚,将囊肿膜壁及病灶组织全切除;15例囊肿较大,囊壁膜与邻近的血管神经粘连紧密,行囊壁膜大部分切除,并将囊肿与周围的脑池、蛛网膜下腔打通,松解囊肿内层血管,分离囊肿周边血管上的蛛网膜;另外5例有顽固性癫痫症状者,先行囊肿膜壁大部分切除,然后在脑皮质电极引导下将癫痫病灶切除,位于功能区的癫痫灶在皮层脑电图监测下行多处软膜下横纤维切断术(多年抗癫痫药物正规治疗无效);5例巨大囊肿行囊腔-腹腔分流术。术后1例患儿并发低钠血症,予以积极补钠后恢复正常。1例患儿并发硬膜下血肿,行血肿清除术。2例并发囊内少量出血,自行吸收。无术后高热、继发神经功能损伤等并发症。
2结果
术后早期恢复顺利。术后半年内复查头颅CT，示囊肿有不同程度缩小或消失者25例。随访2个月～6年，症状和体征均有明显改善28例。8例伴有癫痫的病人中，5例已停用癫痫药物，3例癫痫症状得到控制，服药量明显减少。无手术死亡，术后发生颅内并发症2例，其中颅内积气1例，硬膜下血肿1例，经保守或手术治疗，均完全恢复。
3讨论
3.1手术指征：一般认为具有颅内压增高、局部脑组织受压移位、局灶性神经功能缺损、合并囊内出血或硬膜下出血、药物控制无效或反复发作的癫痫症状者应手术治疗。无症状的颅内蛛网膜囊肿手术问题各家观点不一，有学者［1］认为囊肿有自然消失的可能，且手术并非都有效，术后并发症和复发也不容忽视。也有学者［2］指出，无症状颅内蛛网膜囊肿有进行性扩大及出血、死亡的可能，应积极手术。临床所谓无症状的颅内蛛网膜囊肿实质上并非无任何症状，而是指症状较轻或间断出现，持续时间已很长，或者对生活、学习影响不大，患儿家属已经习惯。及时手术切除囊肿对促进邻近脑组织发育有积极意义［3］。手术适应证为：(1)有颅内压增高症状；(2)有确切的神经系统损害的症状；(3)有全身性或局灶性的癫痫发作；(4)合并有囊肿部位出血，或合并脑积水；(5)仅有轻度的神经精神症状，如思想不集中、记忆力差等，而影像学检查发现囊肿较大(3cm×3cm×3cm以上)，或囊肿引起脑组织受压。本组患儿至少具备上述指征之一，治疗后28例症状改善；2例症状未改善或无变化，为早期病例，可能与囊肿复发有关。对临床症状轻微或无明显症状的病儿需严密观察，定期行脑电图、头颅CT或MRI检查，以了解囊肿潜在的生长变化。若囊肿有增大趋势，脑电图和颅内压出现变化，则需及早手术，以利控制症状，防止颅内蛛网膜囊肿潜在扩大和出血。
3.2颅内蛛网膜囊肿手术方法
颅内蛛网膜囊肿手术治疗的方法有许多,较常用的方法有:①单纯囊肿切除。一般仅切除外层囊壁,则囊肿只通入硬膜下腔,不与周边的蛛网膜下腔沟通,囊肿部位与蛛网膜下腔之间仍可能存在压力梯度,不利于症状改善,影响手术效果。②囊腔-腹腔分流术。由于囊液蛋白含量高或囊内有出血而易堵塞分流管,且随着病儿的不断发育和生长，需要更换分流管。③脑立体定向术。在CT或MRI引导下，利用脑定向仪穿刺抽吸囊液，并打通囊肿与脑室的交通。具有安全、准确、创伤小等优点，但对囊肿的暴露受到限制。该术适用于脑室内或纵裂内等深部囊肿及位于颅底的体积小的囊肿。④脑内镜下行囊肿穿刺加造漏术。创伤小，但对癫痫病灶难以处理。⑤显微手术切除蛛网膜囊肿，在显微镜下将囊肿壁及病灶组织全切除或囊肿壁大部分切除，充分开放脑池和蛛网膜下腔之间的沟通，防止囊肿复发；对于癫痫病灶的病儿，在脑皮质电极的引导下行病灶组织切除或多处软膜下横纤维切断术[4]。这5种术式治疗儿童颅内蛛网膜囊肿均有较好的效果，但从症状改善、癫痫控制和影像学变化看，采用显微手术切除蛛网膜囊肿的效果更好;本组症状改善率为98.6%，95.9%囊肿缩小或消失。所以，笔者认为，除脑室或纵裂等深部颅内蛛网膜囊肿外,显微手术切除蛛网膜囊肿是治疗大部分儿童颅内蛛网膜囊肿的理想方法;对无明显症状者是否需要手术还有待于进一步临床研究。
3.3手术治疗需注意的问题：手术主要目的是解除囊肿对脑组织的压迫和影响，改善囊肿周边脑组织的血供，缓解临床症状，防止囊肿复发。手术应注意以下几点：(1)暴露时保持囊肿的完整性，吸出囊液后，在显微镜下分离，尽可能多切除囊壁；内层囊壁不要求全切除，但应尽可能广泛地打开与周围脑池的沟通，如侧裂池、基底池等，这是手术的关键。(2)松解囊肿内层下的大血管和周边大血管上的蛛网膜，以利于改善局部脑供血和受压脑组织的发育。(3)囊腔止血、冲洗干净，以免囊腔与脑池之间的交通口粘连或堵塞。(4)保护好囊肿周边的重要血管，特别是桥静脉、外侧裂静脉不被撕断。当囊肿很大时术后需要防止脑组织塌陷。(5)有癫痫症状的病儿，在囊肿切除并脑池开放术的基础上，脑皮质脑电监测引导下癫痫病灶切除，位于功能区的癫痫灶则采取多处软膜下横纤维切断术，或皮质热灼术，以控制癫痫。作者认为,手术的目的是切除囊肿、解除囊肿对局部脑组织及其邻近重要神经、血管的压迫刺激。手术应最大限度地切除囊肿壁,保护好神经功能,并减少并发症。因此,只要解除压迫,使囊肿腔充分地与周围蛛网膜下腔、脑池相通即可,而不是一味强调彻底全部切除囊肿壁。另外,术前应结合CT、MRI充分了解囊肿部位、范围、大小及毗邻神经、血管关系,做好手术切口、入路设计,充分显露术野,采用显微镜下标准操作,尽量减少损伤、牵拉,彻底止血与冲洗术野,可减少术后粘连等并发症和复发。
参考文献
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[3]杨利孙,章翔,费舟,等.儿童颅内蛛网膜囊肿的手术探讨[J].中华小儿外科杂志,2001,(22)6:163-165.
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