瑞丽市民族医院
摘要：急性冠脉综合症是一组由心肌缺血引起的临床综合征，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脉综合症的重要组成部分，急性心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，通常原因为冠脉不稳定斑块破裂，糜烂基础上发生血栓形成导致冠脉血管持续，完全闭塞。目前急诊PCI已是急性心肌梗死恢复再灌注的首选治疗手段。但对条件有限的基层医院无法性PCI治疗或经济原因而放弃PCI治疗的患者，早期行溶栓再灌注治疗，可有效限制和缩小梗死面积，预制心室的重塑，提高心功能，降低近期死亡率，改善预后。对于急性心肌梗死（STEMI）患者，溶栓治疗越早越好，而目前选择新型的选择性纤溶酶原激活剂作为溶栓药物的疗效明显优于第一代溶栓药物，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物作为最新型的溶栓药物，选择性作用于血栓部位纤溶蛋白，选择性激活血栓部位的纤溶酶原使纤溶酶原转化为纤溶酶溶解血栓，很少激活循环中纤溶酶原，不产生全身纤溶状态，无抗原性，安全性高，半衰期长，血浆清除减慢，溶栓再通率高。
关键词：急性心肌梗死；溶栓治疗；低血压；重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物
治疗急性心肌梗死的有效方法之一就是采用静脉溶栓方法为患者进行治疗。而重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物则是近年来出现的相对新型的药物，利用这种药物进行溶栓，不需要经过多么复杂的工序就可以完成，而且相对安全、给药迅速。本文着重对重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物对于治疗急性心肌梗死的治疗效果进行了简单分析，并就溶栓治疗中低血压的分析及处理情况报道如下：
一般资料：（1）持续性胸痛，两个或两个以上相邻导联ST抬高，（胸导联>0.2mv，肢联连>0.1mv，）或病史提示AMI伴左束支转导阻滞，<12小时，患者年龄<75岁，（2）发病时间已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高，（3）无溶栓禁忌症。26例急性ST段抬高型心肌梗死中，血压在溶栓前正常范围，血压<180/11ommg，男性18例，女性8例，年龄36-74岁，平均年龄53岁，心电图提示：下壁10例，前间壁2例，广泛前壁11例，下壁并右心室3例。治疗：予持续性低流量吸氧，常规阿司匹林300mg，氯吡格雷150mg，他丁类降脂药物，吗啡止痛，对症常规治疗。经签字同意溶栓治疗。
常规疗法，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓方法：首次静脉18mg+o.9%氯化钠静脉推注，2分钟内推完，半小时后0.9%氯化钠+19mg静脉推注。
结果：26例溶栓过程中，有19例出现低血压，其中男性14例，女性5例，平均年龄50岁，在这些低血压患者中，前间壁1例，下壁心肌梗死7例，广泛前部9例，下壁并后壁2例，低血压均在用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓后开始半小时内出现低血压，并同时出现胸痛突然加剧，伴恶心，呕吐，随即血压测不起，但无循环衰竭的一种低血压状态，这些病例中立即经多巴胺200mg+0.9%氯化钠30ml维持5-15ml/小时泵入升压治疗处理，血压均在在短期内纠正。胸痛，恶心，呕吐伴随症状消失。
分析低血压与梗死部位有关，下壁心肌梗死再灌注时伴有一过性低血压，这可能与下壁分布较多的心肌预制性感受器，再灌注反射性的刺激心脏的感觉神经末梢而产生持续性胸痛，刺激迷走神经反射增高，引起心动过缓甚至房室转导阻滞，而致周围血管阻力及心排血量下降，溶栓程中出现一过性的窦性心动过缓及低血压是下壁心肌梗死在灌注就挽救心肌的特征。
溶栓过程中出现低血压的情况还有前部，后壁，右室等部位，前部出现低血压的病例较多，再灌注心肌御顿（被挽救的心肌虽然组织学检查显示正常，然而功能却不能立即恢复，这种功能恢复延迟的现象叫心肌御顿）：再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，心肌梗死后短期闭塞的冠脉再通心肌恢复血流灌注后，因为心肌御顿现象存在，心脏泵血功能不能立即恢复，心脏收缩力减弱，顺应性下降，心排血量及心搏量下降，即出现了低血。
急性心肌梗死中接受溶栓治疗，由于缺血再灌注损伤致再灌注心律失常是导致低血压的一重要原因，在心肌缺血再灌注时，心肌细胞间隙中无氧代谢所堆积的乳酸在短期内被冲洗，乳酸等代谢产物，大量逸出，是再灌注后早期心肌组织不应期缩短，随后大量氧反回，自由基增加，引起细胞膜离子泵活性改变和局部电生理紊乱，触发心律失常。
溶栓药物本身影响：重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物是人体血液中存在的两种纤溶酶原激活剂之一，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物在体内迅速激活纤溶酶原，降解血栓中纤维蛋白，对血栓中纤溶蛋白有高度选择性及亲和性。
重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物的推注速度与低血压发生之间可能存在一定连系。
重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓后ST段下降，甚至恢复基线，提示溶栓有效或成功，这可能与低血压发生有关系。
综上说述：急性心肌梗死的患者，在无PCI治疗条件的基层医院，患者早期应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗是实现再灌注的一种常见治疗手段，而临床上急性心肌梗死重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓中发生低血压的情况常见，低血压发生影响心脏低灌注，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓中严密观察病情，监测血压，加强对重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓中发生低血压的认识及有效预防，其有效预防及处理是在溶栓前严密观察患者病情，心率，心律，血压，四肢有无湿冷，出汗等情况，加强对血压监测，溶栓前，及溶栓后3小时反复监测血压，溶栓前备好多巴胺，多巴酚丁胺，及抗心律失常的常规抢救药物，溶栓后出现血压下降，及时而有效升压处理，提高急性心肌梗死的救治疗效。
结束语
重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物作为一种新兴的溶栓药物，在治疗急性心肌梗死中发挥了重要作用。由于这种药物可以对患者进行单次或多次的快速静脉注射，所以操作起来相对简单。而且这种药物的特异性相对较强，并且具有很长的半衰期，是对患者比较安全且比较有效的治疗方式，因此，值得在临床上广泛应用。
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