（1绵阳市人民医院呼吸内科四川绵阳621000）
（2绵阳市人民医院骨科四川绵阳621000）
【摘要】目的：肺结核在进行抗结核治疗时，出现的类赫氏反应的机制以及临床表现进行了分析研究。方法：对院内收治的12名肺结核患者在强化治疗阶段出现的类赫氏反应进行了回顾分析。结果：进行研究的12例患者均在进行化疗的前三个月出现了类赫氏反应，平均时间为34天，以病灶扩大、浆膜腔积液、发热、淋巴结肿大为主要表现。结论：类赫氏反应多发生于强化治疗期，多见于青壮年的患者。在诊治方面综合分析了临床资料进一步寻找细菌学和病理学诊断依据，并鉴别排出耐药结核及是否合并存在其他导致病情加重的疾病。在治疗方面继续原方案抗痨，并且根据具体情况酌情短期使用激素。
【关键词】肺结核；强化治疗；类赫氏反应；临床治疗
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）23-0109-02
赫氏反应(Jarisch-Herxheimerreaction),中文直译全称为“赫克斯海默尔反应”，是指在进行梅毒驱除时，治疗中病灶出现的短时期恶化反应[1]。患者在进行肺结核强化治疗的时候，有些患者会出现类似赫氏反应的临床表现，所以被称之为类赫氏反应。发生机制是抗结核治疗后大量结核杆菌被杀死，释放出大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒物，这些物质作为一种抗原刺激机体产生超敏反应。临床上表现为本已缓解的病情出现“反复、加重”或出现新的症状、体征。这时就给临床医师带来困扰，特别是没有找的细菌学、病理学支持依据的经验性抗痨的患者。主管医师首先会怀疑自己的诊断是否正确。而结核病诊断明确的患者则会考虑是否为耐药结核或者合并其他可导致病情加重的疾病。从而造成正常治疗的中断或者是改变原有的治疗计划。本文采用回顾分析的方法对院内收治的肺结核患者中出现的12例类赫氏反应患者进行了分析。现对12例患者的临床资料进行扼要的说明，并根据早期学者的研究对类赫氏反应的机制、临床表现特征等进行了深入的探究。
1.资料与方法
1.1一般资料
在本次研究中所研究的12例患者中，男性患者共有9例，女性患者共有3例，患者年龄在16～38岁，这12例患者都属于初治肺结核。在这12例患者中，有1例为血行播散型肺结核，有6例为继发性肺结核（浸润型肺结核），而剩余的5例患者为结核性胸膜炎。其中有4例属于痰涂片结核菌阳性，而其余8例患者痰菌为阴性。治疗中所使用的化疗方案都是2HRZA/4HRE。
1.2临床表现
在出现的12例肺结核患者在给予强化抗结核治疗后临床症状均有不同程度的缓解，4例涂阳病人痰菌均转阴。12例患者分别在抗痨治疗后第一个月到第三个月内出现病情“加重”表现，其中有5例患者短时间内出现的原有结核病灶较治疗前增大和增多，其中的2例患者同侧出现胸膜炎（抗结核治疗前无胸水病例），其中出现肺门或（和）纵隔淋巴结肿大的患者有2例，剩余的3例中各有1例患者分别出现了发热、原有胸水明显增多、新发心包积液。见表1。
1.3病理改变
肺结核出现类赫氏反应其病理基础是局部毛细血管通透性增加，导致中性粒细胞渗出，巨噬细胞、淋巴细胞聚集，形成结节及病灶中心坏死[3]。并引起渗出性浆膜炎及淋巴结反应性增大。故临床主要表现为发热等结核中毒症状；肺部病灶扩大、增多，原有浆膜腔积液增多或出现新的浆膜腔积液；颈部、肺门、纵隔、腹腔新发淋巴结肿大或原有肿大淋巴结迅速增大、软化等。患者可只有其中一种表现，但大多数患者可同时出现多种临床表现。如同时出现肺部病灶增多，淋巴结肿大。
1.4胸部影像学表现
在本文研究的12例患者中有5例出现肺部病灶增大、增多。胸部X片提示：肺部暂时恶化病变通常表现为云雾状或片絮状阴影为主,其覆盖面积的边缘不清。而而真正恶化病灶则主要表现为结节性病变及小叶中心性结节。8例患者胸部X片提示淋巴结肿大及浆膜腔积液征像。
1.5类赫氏反应发生及消失时间
类赫氏反应多出现在接受强化治疗的第一个月中，其中就7例（58.33%）出现第一个月中；有3例（25%）出现在接受强化治疗的第二月中；而剩下的2例（16.67）则是出现在接受强化治疗的第三个月中，平均时间为34天。类赫氏反应出现后在第一个月内消失的有4例（30%），到了第二月则有7例（60%），到了第三个月症状消失的患者则有1例（10%），平均消失时间为52天。
2.讨论
在抗结核治疗过程中尤其强化治疗期间出现类赫氏反应属于一种肺内外的的变态反应，临床症状和体征会出现一过性、暂时性的的“恶化”表现。且表现形式多样：原有症状加重，病灶增多，原有浆膜腔积液增多或新出现浆膜腔积液；出现发热等结核中毒症状；颈部、肺门、纵隔、腹腔新生淋巴结或原有肿大淋巴结迅速增大、软化。临床医师面对上述情况，继续目前抗结核方案治疗，“恶化”现象多能消失，但前提是排出一下情况：不是结核；耐药结核；合并其他导致疾病恶化的疾病。故认识及重视抗结核治疗中出现类赫氏反应对结核病临床诊断治疗有重要意义。结核病对于肺结核强化治疗时期出现的类赫氏反应其产生的机理，近些年来一直处于探讨和争论中，虽然目前处于推理阶段，但是总的来说可以归纳为两种：第一种就是传染性肺结核尤其是大量排菌的肺结核在进行强化治疗时期，在异烟肼华和利福平强杀菌剂的作用下造成大量菌体蛋白、磷脂、肽糖及代谢毒素的产生。这些物质作为一种抗原刺激机体产生一种超敏反应，类似驱梅治疗时的赫氏反应，暂时恶化，再发热，热度增加，在某些局部产生特异性反应。比如胸腔、腹腔、肾脏、淋巴结、胸壁。另外一种就是肺内病灶的增多，一部分学者认为是和一些干酪性物质被吸入所产生的异物性肺炎有着直接的联系，这种情况也有可能造成病灶增多的情况出现。另外在一些对化疗的报道中，将脑结核瘤、胸膜炎、胸壁结核和淋巴结结核软化破溃等情况都归结为类赫氏反应，从中不难看出这些报道有扩大诊断范围的嫌疑。
所以，在判定肺结核强化治疗过程中出现的病症是否属于类赫氏反应，诊断依据概括为以下五点：①活动性肺结核初始治疗，应用含异烟肼、利福平的强化治疗方案，三个月内出现者；②患者抗结核治疗后临床症状改善，痰菌转阴，但随着治疗继续推进患者又出现症状加重，病灶增多或出现胸腔积液、淋巴结肿大等矛盾现象；③继续原方案抗结核化疗1～2个月，“恶化”表现逐渐改善直至消失的；④“恶化期间”痰涂片、浆膜腔积液及淋巴结活检均不能查出结核杆菌者；⑤需排出因抗结核方案不合理、患者依从性差或耐药结核所致真性恶化，与肺癌、恶性淋巴瘤等肿瘤性疾病相鉴别，与结节病等累及肺部的免疫系统疾病、某些血液系统疾病、感染性疾病相鉴别，排出排出非药物性过敏性肺炎及其他变态反应性疾病。
通过临床资料的表述其表现特征如以下几点。
2.1影像学特征
在本文研究的12例患者中有5例出现肺部病灶增大、增多。胸部X片提示：肺部暂时恶化病变通常表现为云雾状或片絮状阴影为主,其覆盖面积的边缘不清。而而真正恶化病灶则主要表现为结节性病变及小叶中心性结节。其余8例患者胸部X片分别提示淋巴结肿大及浆膜腔积液征像。但但在具体临床工作中影像学必须结合细菌学、病理学及其他实验室检查才能明确诊断及鉴别排出其他可能导致病情恶化的疾病或合并症。
2.2临床特征
类赫氏反应多在青壮年结核病患者出现，在本文中患者平均年龄28岁。临床表现的主要特征就是原来的病症得到不同程度的缓解，痰菌转阴后，抗结核治疗持续进行中出现病情“加重”的表现。出现发热，咳嗽、咯痰加重，胸闷、活动后气促等表现，影像学提示：肺部病灶增多、扩大，肺门、纵隔淋巴结长大，胸腔及心包积液。血沉增快，痰菌阴性，气管镜及胸膜腔穿刺未查见肿瘤细胞。免疫相关检查无阳性发现。类赫氏反应出现和消除的时间都要比结核病灶变化的快，这也是鉴别类赫氏反应及真性恶化的要点。故继续原方案继续抗结核治疗并联合糖皮质激素对抗机体变态反应。并在此过程中排出真性恶化，和排出其他导致病情恶化的疾病或合并症。
【参考文献】
[1]钟先东.肺结核化疗类赫氏反应误诊分析[J].医药卫生:文摘版,2016(6):00004-00004.
[2]王俊,池晓霞.抗结核治疗中类赫氏反应96例临床分析[J].中国实用医药,2016(8):54-55.
[3]王建东.肺结核患者抗结核治疗64例不良反应临床分析[J].中外医学研究,2016,14(31):40-41.