梅桂色1刘朝宁2（1南宁市邕宁区中医院530000；2南宁市邕宁区人民医院530200）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）13-0015-02
胸腹部多发伤伤情严重复杂，临床上诊断和治疗较困难。我院自2000年1月-2010年12月共收治58例严重胸腹多发伤，取得较好疗效，现总结分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组58例中，男性42例，女性16例；年龄14-76岁，平均42岁。致伤原因：交通性29例，50.00%；坠落伤14例，24.14%；刀刺伤7例，12.06%；挤压伤4例，6.90%；钝器伤4例，6.90%。受伤至就诊时间为30min-20h。
1.2损伤情况
1.2.1胸部损伤单侧血气胸22例，占37.93%；单侧血胸6例，占10.34%；单侧气胸4例，占6.90%%；双侧气胸16例，占27.58%；一侧肋骨骨折无血气胸10例，占17.24%。全组肋骨骨折46例，膈肌损伤21例，肺损伤25例，支气管断裂1例。
1.2.2腹部损伤单个腹腔脏器损伤36例，占62.06%；2个腹腔脏器损伤13例，占22.41%；3个以上腹腔脏器损伤10例，占17.24%。腹腔脏器损伤分别为肝破裂22例，脾破裂21例，胃破裂7例，肾挫裂伤6例，后腹膜血肿4例，胰腺挫伤5例，胃肠损伤35例，膀胱破裂1例。合并颅脑及脊柱、四肢和骨盆损伤25例，并发创伤性失血性休克52例，急性呼吸窘迫综合症4例。
1.3手术处理全组58例均经手术治疗，其中仅开胸手术3例，胸腔闭式引流+剖腹手术43例，单纯胸腔闭式引流8例，开胸+开腹手术4例。其中肋间动脉破裂结扎术3例次，支气管肺脏修补术4例次，膈肌修补术21例次，肝破裂修补20例次，肝破裂纱布填塞2例次，脾修补术2例次，脾切除17例次，胃修补7例次，小肠破裂修补18例次，小肠部分切除5例次，结肠造瘘术6例次，结肠修补术4例次，膀胱修补术4例次。
2结果
本组58例患者中，术前及第1次手术明确诊断42例，占72.41%；膈肌破裂漏诊2例，为胸腔闭式引流+剖腹手术患者。治愈52例，死亡6例，死亡率为10.34%；其中3例死于重度失血性休克，2例死于ARDS,1例死于MODS。
3讨论
3.1临床特点严重的胸腹多发伤具有（1）病情危重；（2）伤情变化快；（3）休克发生率高，本组52例出现休克，休克发生率89.66%；（4）漏诊误诊率高；（5）处理棘手：胸腹多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科损伤，大多数患者需手术治疗。由于创伤部位、严重程度、受累脏器不同，治疗常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序的矛盾。有些危及生命的损伤常被显见肢体骨折或创伤所掩盖，以致贻误抢救时机。
3.2有关诊断问题
3.2.1准确的诊断是抢救成功的前提，全面而有重点的检查是早期诊断基本方法。我们常常是边抢救，边检查，边问病史，然后再抢救再检查。体格检查可按照“头颅、颈、胸、腹、四肢”顺序进行；也可采用“CRASHPLAN”（撞击计划）进行，即C-cardiac(心脏)，R-respiratory(呼吸)，本组2例腹腔穿刺抽出不凝血行剖腹探查处理腹腔脏器无出血，进一步探查为膈肌破裂胸腔积血流入所致。我们认为对胸腹部创伤须开胸或剖腹探查时术中需探查膈肌是否破裂以防止漏诊。如果胸腔闭式引流出的血量不能解释失血量时应考虑腹腔脏器损伤，因为膈肌破裂时胸腔引流出的血也可能来自腹腔，同样腹腔穿刺抽出的血也不能排除来自胸腔。胸腹联合伤膈肌破裂临床表现缺乏特异性，且多被胸腹多发伤的症状所掩盖，容易导致误诊或漏诊，临床上应引起高度警惕。
3.2.3X线检查对胸腹多发伤诊断有重要意义。对不宜搬动患者应当即床边X线拍片；对于张力性气胸、心血管损伤、严重开放性胸腹损伤等应立即救治，不应等X线检查。B超、CT检查具有简便和诊断正确率高的优点。胸腹部B超能了解胸腹腔和心包腔有无出血、腹腔实质脏器有无损伤。胸腹部CT检查能进一步确定内脏有无损伤、有无膈疝，以及胸腹腔积血积气量，对于判断疝入胸腔脏器与膈肌关系较胸片好，如果腹腔脏器位于膈肌边缘外侧，可诊断膈肌破裂；如位于中央或占据全胸腔，需认真识别。本组58例全部行X线检查，彩超检查49例，CT检查36例。我们认为在确保患者生命，不延误抢救时机下争取彩超、CT检查，可为救治方案的确立和手术切口选择提供较为可靠依据。
3.3手术治疗如何正确选择手术入路及受伤器官处理先后顺序与抢救的及时性和有效性有很大关系，原则上“先全身后局部，先救命后治病［2］，先处理胸部伤，后处理腹部伤”。掌握正确抢救程序，遵循先处理威胁生命的器官损伤原则，通常按胸、腹、脑、泌尿、四肢顺序。
3.3.1（1）血气胸经胸腔闭式引流后病情稳定，或肝脾浅表裂伤出血量少，可在呼吸循环监测及彩超、CT复查下采取非手术治疗。（2）腹腔脏器损伤常为多脏器损伤，探查要彻底全面，特别是注意有无胃后壁、胰腺、十二指肠、肾脏及双侧膈肌等隐匿脏器损伤。手术以简单快捷为原则，膈肌损伤应予修补。（3）胸腹多发伤时，血气胸一般经胸腔引流可自行停止，多数胸伤不需开胸手术。膈肌破裂和膈疝多同时伴有腹腔脏器损伤，经腹可同时修补膈肌裂伤。（4）如胸部和腹部均需手术，切口应分别进行而不主张胸腹联合切口。首先处理威胁生命的出血，无胸内大出血或心包填塞症状时，原则上先放置胸腔闭式引流后行剖腹探查，术中密切观察胸部情况。如腹腔内出血已得到控制而持续或再发生低血压、中心静脉压增高及不可解释的呼吸紊乱，则应立即开胸探查。本组1例未先行胸腔闭式引流而剖腹肝破裂修补，仍明显呼吸困难、低血压，立即行胸腔闭式引流即刻有1200ml血液引出，而未来得及进一步抢救当即死于呼吸窘迫综合征和失血性休克，教训深刻。
3.3.2对胸腹多发伤患者积极改善胸腔内生理紊乱和尽早纠正休克是抢救成功与否关键。一般情况下，创伤外科阴性探查并不属错误，因为漏诊带来的危害更大，但在胸腹联合伤，因伤情严重，手术对患者生理紊乱影响大，开胸或开腹不应视作排除胸腹腔脏器损伤的一种手段，必需慎重对待。对实质性脏器损伤的非手术治疗，近几年来引起越来越多关注；再者腹腔镜技术的日趋成熟，可望减少不必要的剖腹术。
参考文献
[1]苏亚勤，王强庆，杨涛，等.胸腹伤的诊断与外科治疗.中华创伤杂志［J］，2004,20(12)：773-774
[2]杨健，石应康，冯锡强，等.胸部合并多发伤的临床特征与分型救治—10738例创伤住院患者回顾研究［J］.中华创伤杂志，2002,18：283—286.