胡瀚月（湖南省怀化市妇幼保健院湖南怀化418000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0190-03
【摘要】目的探讨动态头位分娩评分在头位分娩中的应用价值。方法采用回顾性分析方法，2000年1月至2004年12月在我院分娩的孕妇320例，未行动态头位评分的分娩情况为A组；2005年1月至2008年12月在我院分娩的孕妇320例，行动态头位评分指导处理的分娩情况为B组。结果两组中头盆评分无显著性意义（P＞0.05），B组在动态头位评分的指导下积极处理后头位评分有明显增加。两组在第一产程、第二产程及总产程的时间比较差异有显著意义（P<0.05），B组在剖宫产率、产钳助产、会阴裂伤、产后出血、胎儿窘迫及新生儿窒息率等方面均明显低于A组，差异有显著性意义（P<0.05）。结论动态头位评分可指导产程的正确处理、减少梗阻性难产率、减少剖宫产率、减少母婴并发症，在头位分娩中值得推广。
【关键词】动态头位评分头位分娩价值
头位分娩占分娩总数的95%，头位难产占分娩总数的12.5%，超过总难产发生率的81.33%以上[1]，头位分娩产程中若能正确处理，可减少难产，减少母婴并发症。
头位分娩受骨盆、胎儿大小、胎方位及产力四个方面错综复杂的关系影响，其中骨盆与胎儿大小为不变因素，产力与胎方位为可变因素，如能准确查清胎方位，经过正确处理，使枕横位枕后位转为枕前位，可增加头位评分，减少梗阻性难产。通过对我院两时段，即未行动态头位评分及行动态头位评分指导产程处理的分娩情况比较，发现后时段的剖宫产率、母婴并发症等均明显下降。
1资料与方法
1.1研究对象
2000年1月至2004年12月在我院分娩孕妇320例，平均年龄27±4.2岁，为对照组（A组），2005年1月至2008年12月在我院分娩的孕妇320例为研究组（B组），平均年龄27±5.1岁。两组均为初产妇、单胎、产程中均行胎心监护正常，无妊娠合并症及并发症。
1.2方法
1.2.1产程处理
A组：产程中按常规处理，加强宫缩，人工破膜等。
B组：潜伏期按常规处理，进入活跃期后行动态头位评分，头位评分见表1。胎方位以阴道检查胎头骨缝及大小囟门位置为依据，枕横位及枕后位的向对侧侧卧，进入活跃晚期或第二产程仍未转为枕前位的行徒手旋转胎方位，余处理同A组。
1.2.2分析指标
统计两组母儿结局。
⑴包括：分娩方式、产程、产后出血、剖宫产率、软产道裂伤。
⑵产程异常情况。
⑶骨盆、产力、胎儿体重。
⑷围产儿结局包括：胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿转儿科率。
1.2.3诊断标准
⑴头位评分：按凌萝达[1]提出的头位分娩评分法进行，见表1，其中骨盆大小和胎儿体重相加为头盆评分。
⑵产程异常：参照《妇产科》第六版本科教材。
⑶产后出血：胎儿娩出后24小时内失血≥500ml。
⑷胎儿窘迫：诊断标准参照文献[2]。
⑸新生儿窒息：新生儿出生时1分钟或5分钟Apgar评分≤7分。
1.3统计学处理
采用SPSS8.0软件分析，统计资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有显著性。
2结果
2.1两组一般情况比较
A组和B组孕周新生儿体重、头盆评分比较差异无显著性意义，P＞0.05，两组第一产程、第二产程及总产程比较有显著性意义。
2.2两组分娩结局比较
A组在产钳助产、剖宫产、软产道裂伤和产后出血率均高于B组，差异有显著性意义。
2.3两组围生儿结局比较
A组中胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿转儿科、新生儿产伤率均明显高于B组，P＜0.05，差异有显著性。
2.4两组产程异常情况比较
A组中宫口扩张延缓、胎头下降延缓、胎头下降停滞和第二产程延长的发生率均高于B组，P＜0.05，差异均有显著性意义。
2.5B组中动态头位评分指导产程处理及结局
B组中第一次即进入活跃期后阴道检查及头位评分，枕前位71例占22.2%，枕横位182例占56.9%，枕后位67例占20.9%，与牛秀敏报道相符[3]，经过人工破膜，枕横位及枕后位向对侧侧卧及徒手旋转胎位加强宫缩等处理后，结束分娩前最后阴道检查及评分，枕前位250例占78%，持续性枕横位45位占14%，持续性枕后位25例占8%，前后对比差异有显著性意义，P＜0.01。其中有29例枕后位占43%转为枕前位，另有13例枕后位转为枕前位。第一次头位评分≥12分共99例占31.0%，10—11分共136例占42.5%，≤9分共85例占26.6%，最后一次头位评分≥12分共223例占69.6%，10—11分共65例占20.3%，≤9分共32例占10%，前后比对比差异有显著性，P＜0.01。剖宫产：枕前位组19例占7.6%，25例枕后位18例剖宫产占72%，与冷波等报道相符[4]，45例枕横位中9例剖宫产占20%，≥12分的223例中12例剖宫产占5.4%，11分45例中3例剖宫产占6.6%，10分20例中8例剖宫产占40%，≤9分无1例阴道分娩，剖宫产率100%。
3讨论
除明显的骨盆狭窄外，头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数的头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来，因此及早识别头位难产的征象，查明原因，作出正确处理，使其向顺产方面发展，则能降低头位难产率[5]。
头位分娩受四个方面即骨盆、胎儿大小、胎方位、产力的因率影响，其中骨盆与胎儿大小为不变因素，骨盆异常少见，本研究组中两组均无明显头盆狭窄，骨盆临界狭窄率差异无显著性，P＞0.05，产力与胎方位为可变因素，产力强弱可通过加用催产素而改变，所以胎方位因素的改变尤为重要。
由于骨盆入口形态及胎头形态关系，胎头60%以枕横位，20%以枕前位，20%以枕后位入盆[3]，本B组与之相近。
正常阴道分娩时双顶经抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，胎头以最小径线通过骨盆最窄平面即中骨盆则顺利阴道分娩，即分娩在活跃晚期或第一产程结束前胎儿为枕前位，则胎儿多能阴道分娩，否则可能成为持续性枕横位或枕后位形成梗阻性难产。
石光陈叙[6]报道持续性枕横位及持续性枕后位是造成头位梗阻性难产的主要原因，占52.7—78.2%，梗阻性难产常出现产程延长、剖宫产率增加及母婴并发症增加，因此，若能及早发现枕横位、枕后位并给予正确处理，则能明显减少梗阻性难产发生率。
本研究B组中，进入活跃期，即行动态头位分娩评分，经阴道检查通过胎头大小囟门及骨缝位置准确判断胎方位，枕横位及枕后位向对侧侧卧及徒手旋转胎方位，150例82%的枕横位转为枕前位，67例枕后位中有29例转为枕前位，13例转为枕横位。因此B组中产程延长、剖宫产率、胎儿窘迫、产后出血等母婴并发症均明显小于A组。
凌萝达提出的头位分娩评分法是协助处理头位难产的重要方法，评分中应重视可变因素的变化。本研究中，通过处理使多数的枕后位及枕横位转为枕前位及加强加宫缩而提高评分，B组中第一次评分≤9分者有85例，有53例占62%提高至10-12分；10-11分中有71例占52%提高至12分；≥12分的223例中12例行剖宫产占5.4%；10分20例中8例剖宫产占40%，≤9分100%剖宫产，因此头位分娩经积极处理，评分仍≤9分者应及时剖宫产。
参考文献
[1]凌萝达，顾美礼主编.难产[M].重庆：重庆出版社，1990：204-206，71-74.
[2]刘淑芸，刘洴.第二产程胎心监护异常的处理及临床意义[J].中华妇产科杂志,2002,37(8):462—464.
[3]牛秀敏,张惠英,李珺.难产诊断与处理.32.
[4]冷波,王丽霞,宋朝晖.持续性枕后位180例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005,21：239-240.
[5]漆洪波.头位难产的识别与处理.中国实用妇科与产科.2005.5.25第五期.
[6]石光，陈叙.头位梗阻性难产的临床特点分析.中国实用妇科与产科.2006.22-2.