历炳帅（鞍山市妇儿医院口腔科114013）
【中图分类号】R783.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0220-02
【关键词】替牙期前方牵引器使用时机
患者生长发育旺盛，牙周组织对外力刺激的反应活跃，替牙期是颌骨生长发育的塑型期，其就有较大的可塑性。矫形治疗开始于生长发育高峰期来临前的替牙列时期，充分利用颌骨的生长发育，可以达到矫治颌骨的目的。骨骼改建所需时间短，有利于骨性反颌骨骼畸形的调整。对于上颌发育不足的患者，及时进行前方牵引使上颌的生长趋于正常，阻断畸形向严重趋势发展的有效手段，也会使患者后期的治疗变得简单。
1资料与方法
1.1一般资料
13例替牙期前牙反颌患者，年龄在7-12岁，男5例，女8例，临床有前牙反颌，上颌骨发育不足，轻度凹面型，处于生长发育期，采用后牙平面式颌垫配合前方牵引器，颌垫用于解除反颌，前方牵引器用与矫治上颌骨发育不足。
1.2操作方法
使用国产成品面具式前方牵引器，调整口内矫治器，与牙颌平面平行，然后戴好前方牵引器，使牵引方向与牙颌平面成30°角，方向为前下方。选择合适橡皮圈，牵引力大小每侧500g～1000g。要求患者延长戴用时间，每天至少12h。戴用时间越长，颌骨变化越大，矫形效果越好。
2结果
13例患者经6-9个月时间反颌前牙均矫正到正常位置，上颌骨均向前移位，下颌骨向后、下旋转，A点、ANS点明显前移，B点、Pg点后下移位，下颌平面角、下面高增大。上下颌之间的关系明显改善，ANB角值显著增大。上前牙唇倾，下前牙舌倾，上、下磨牙近中移动，异常的磨牙关系和前牙覆牙合覆盖关系得到纠正。
3讨论
3.1前方牵引的最佳力值和时间
利用前方牵引器矫治前牙反牙合主要借助口外支抗牵引面中1/3向前发育生长，De1aire认为：这种整形作用的牵引力不小于1～2kg时才能产生，否则可能产生使上颌牙齿近中移动的正畸作用。段银钟[1]认为要使颌骨改变应该用力500～1000g，每天戴用不少于8～10h，低于此值收效甚微。前方牵引力值及持续时间至关重要，每2-4周复诊1次，每次复诊应详细纪录患者每天戴用前方牵引器的时间，并测量力值的大小，及时调整以便更好地发挥作用。
3.2治疗机理
前方牵引器，当前方牵引施以每侧大于400g的力时，骨缝被牵引，新骨沉积，上颌骨向前方生长。同时由于颏托的作用，下颌及下牙列向后下移动，下牙内倾，下颌产生顺时针旋转的趋势。“A”点前移，“Pg”点位置不明显，上切牙唇倾，下切牙舌向直立，使得前方牵引治疗后覆盖加大，反牙合解除。牵引力向合平面下方20°牵引可避免上颌骨的旋转。覆盖改变中骨性改变占42%。
前方牵引力的大小，方向，作用点的选择[2]：前方牵引力每侧在500～800g之间，以起到对上颌骨的矫形作用，过大影响固位，过小则仅产生牙槽骨及牙性效应。牵引方向向前下，与平面成30°角，使牵引力通过鼻上颌复合体阻抗中心尽可能使上颌骨水平前移。牵引力作用点选在上颌第一前磨牙近中，有利于反覆较深的均角和低角病例打开咬合，而对于前下面高渡过大的高角病例，于尖牙近中增加设计牵引钩。
3.3替牙期的治疗意义
贾绮林[3]认为乳牙期颌骨生长较快，骨骼的改建较迅速，早期矫治有利于上颌骨的充分向前发育，但乳牙期进行前方牵引矫治时，口内固位较差，影响矫治效果。替牙期进行前方牵引，主要是第一磨牙已萌出，能提供良好的固位；上下颌前牙已萌出，上颌前方牵引后反牙合的解除有利于帮助上颌骨向前生长并抑制下颌骨向前生长，更利于防止复发；而且替牙列期颌骨仍处于生长发育的高峰期，外界的刺激利于上颌骨的向前发育。多项临床研究已证明，前方牵引器可以影响颅面复合体多个部位，使后缩的上颌骨前移，从而改善骨骼形态及面部外形。通过前方牵引器治疗，在骨骼方面，上下颌骨矢状位置关系明显改善，改善的原因是上颌骨的前移、长度的增加及下颌骨的后下方旋转，对下颌骨生长无抑制作用;在牙齿方面，下切牙舌倾和上切牙唇倾都是对原有畸形的代偿。
在替牙期，因恒牙、乳牙共存，且恒牙刚萌出，治疗中注意观察后牙区的恒牙萌出情况，及时作局部牙合垫的缓冲，使之不影响患儿正常的牙齿替换。只要患儿合作，在替牙期矫治的疗程短、疗效显著、复发率低。总之，根据患儿不同情况选择适合的治疗方法在替牙期矫治前牙反颌，可早期消除或减轻因反颌所致的上颌发育不足及下颌过度生长，诱导自身的生长发育潜力，使上下颌骨在正常的条件下发育，避免面部畸形的加重。
3.4健康指导
因治疗对象都是儿童，其心理承受能力相对较弱，所以对牵引操作过程中可能出现的某些不适甚至痛苦，医师对此需表现出应有的关心和重视，要认真负责地给予预告和说明，并积极帮助其克服或减轻痛苦。总之，由于替牙期骨性前牙反牙合常伴有面部形态的改变，故就诊率较高，患儿及家长矫治的愿望强烈，这类患儿在治疗过程中多主动积极配合，治疗效果佳。而部分患儿是由于父母的要求而被动治疗，这类患儿在治疗过程中多配合较差，影响治疗效果，疗程延长，医护人员应及时与此类患儿及家属沟通，进行耐心细致的讲解，增加患儿的配合程度，才能达到良好疗效。
参考文献
[1]段银钟，林珠.口腔正畸生物学[M].西安：世界图书出版西安公司，1994，136-140.
[2]张龙,马彩珍.改良箭头卡上颌前方牵引器矫治替牙期骨性反18例疗效观察[J].陕西医学杂志，2010,39（7）：862.
[3]贾绮林，王海岚，王以玲.前方牵引对乳牙期骨性Ⅲ类错牙合结构的影响[J].口腔正畸学杂志，2003，10(4);157.