鹤岗市人民医院154101
摘要：目的探讨纤维支气管镜定位置入支气管阻塞器与双腔支气管导管应用于胸科手术单肺通气的麻醉护理配合。方法回顾性分析我科于2012年完成的202例胸科手术患者，均采用纤支镜定位引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉，总结围麻醉期的护理配合方法及要点。结果61例胸科患者采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，所有患者均顺利插管，经纤支镜定位均取得良好的单肺通气效果，满足手术中单肺通气需要。使用支气管阻塞器和双腔支气管导管患者出现苏醒期躁动分别有11例（18%）和43例（30%），术后咽痛声嘶分别有28例（46%）和112例（79%），支气管阻塞器患者苏醒期躁动、术后咽痛声嘶的发生率均低于双腔支气管导管单肺通气患者（P<005）。结论充分准备的护理配合有助于麻醉医师建立胸科患者单肺通气麻醉，纤支镜的准备与使用是关键之一。
关键词：纤维支气管镜；支气管麻醉；护理
在普通喉镜盲探下置入支气管阻塞器或双腔支气管施行单肺通气，其失败率和导管移位率可高达25%～48%[1]。应用纤维支气管镜（纤支镜）引导可大大提高置入支气管阻塞器或双腔支气管的成功率，减少气道损伤等并发症发生[2]。纤支镜引导气管/支气管插管是我科常用的插管技术，现回顾性分析我科2012年202例采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管行单肺通气麻醉的胸科手术患者，总结其护理配合方法及要点。
1资料与方法
1.1一般资料
我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，男121例，女82例，年龄（57±12）岁。其中肺部肿瘤手术58例，食道肿瘤手术24例，肺大疱手术57例，其他脓胸、血气胸、胸部外伤、手汗症等手术63例。麻醉方式均采用纤支镜引导置入支气管阻塞器或双腔支气管导管静吸复合单肺通气麻醉。
1.2方法
回顾性分析及比较支气管阻塞器或双腔支气管导管置入两种不同单肺通气技术的护理准备工作，总结其护理配合要点；比较两种单肺通气患者苏醒期操作配合情况和咽痛声嘶发生率，总结其术后护理方法。苏醒期操作配合评级标准[3]：0级：安静合作；1级：吸痰导管等刺激时肢体有活动，用语言安慰解释可改善；2级：无刺激时即有肢体挣扎，具有反抗表现，但不需医护人员制动；3级：强烈挣扎，需要多人制动或辅助用异丙酚。0、1级为配合，2、3级为躁动。
1.3统计学方法
应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2结果
我科2012年共202例胸科患者行单肺通气麻醉，其中61例采用支气管阻塞器单肺通气，141例采用双腔支气管导管单肺通气，均采用纤支镜引导插管和协助对位。采用支气管阻塞器单肺通气的患者在苏醒期躁动的发生率为18%（11例），术后咽痛声嘶的发生率为46%（28例），均低于双腔支气管导管单肺通气患者的躁动发生率30%（43例），术后咽痛声嘶的发生率79%（112例），P<005。
3护理体会
3.1术前护理准备。支气管阻塞器或双腔气管导管插管和对位所需的时间较长，而且胸科手术患者常常需要动脉、深静脉穿刺置管，为了保证手术能准时开始，麻醉前应提前30min做好麻醉前的准备工作，包括麻醉机、监护仪、微量注射泵、插管器具、纤支镜、吸引器、除颤监护仪、深静脉穿刺包、压力换能器等麻醉用具的准备，检查上述所有用具是否存在故障，若有故障应马上更换并上报修理。关于麻醉药品的准备，麻醉护士应根据麻醉医生的医嘱，准备好常规的麻醉诱导用药，如镇静、镇痛、肌松药，以及麻黄碱、阿托品等常规抢救药，准备好有创压力监测的肝素盐水，肝素盐水的浓度为2.5～3.75u/ml。
3.2支气管阻塞器置入的护理配合。纤支镜引导支气管阻塞器置入应用于单肺通气的操作过程为：先行普通单腔气管导管插管，成功后在纤支镜引导下向患侧支气管内置入充分润滑的支气管阻塞器；然后向阻塞器套囊注入空气3～5ml，经纤支镜观察套囊充气情况，避免套囊充气过多或充气不足；套囊充气后听诊阻塞侧肺有无呼吸音存在，进一步确定阻塞器的位置是否正确，呼吸音消失表明阻塞成功；固定阻塞器，拔出纤支镜，抽出套囊内的空气，行双肺通气。在此操作过程中，麻醉护士应尽力配合麻醉医生做好支气管阻塞器置入的准备，例如检查纤支镜的电源是否充足、准备好石蜡油、酒精、生理盐水等辅助物品，协助麻醉医生给阻塞器套囊充气或调整套囊气量，协助阻塞器的固定等工作。
3.3双腔支气管导管插入的护理配合。双腔支气管导管的插入对于普通喉镜暴露声门良好的患者，凭麻醉医生的临床经验可常规喉镜插入，然后通过纤支镜对双腔支气管精确定位；而对于普通喉镜暴露声门不佳的患者，常常借助于纤支镜插入双腔支气管导管。双腔支气管插管前，要协助麻醉医生检查套囊是否漏气以及官腔的连接是否配对，在双腔管的外表面涂一层利多卡因乳膏可起到润滑和减少患者术后咽痛不适的并发症。通过传统听诊的双腔管定位方法证明放置位置正确的双腔管，经纤支镜检查可发现其位置不正确率最高可达78%，因此，双腔管插入后常规需要纤支镜精确定位，在定位的过程中，麻醉护士应协助麻醉医生调整双腔管的深度及调整气囊的充气量。
3.4患者苏醒期的护理。在患者的苏醒期，气管导管尤其是双腔气管导管可作为强烈的应激源，刺激患者口、鼻、咽喉，引起强烈的异物堵塞感，而且，胸科手术患者术后呼吸功能尚未完全恢复，合并有胸痛、胸闷、窒息感，从而可导致患者烦躁不安，苏醒期剧烈躁动。特别是在吸痰的过程中，患者躁动可更为明显，本次回顾性分析发现，支气管阻塞器患者躁动的发生率为18%，双腔支气管导管患者躁动发生率30%，躁动发生率较高。因此，应采取相应的综合措施预防苏醒期躁动以及躁动带来的安全隐患的发生，例如苏醒期双上肢约束、镇静，吸痰动作轻柔，减少吸痰刺激等护理干预。
3.5纤支镜的护理。纤支镜价格昂贵并与患者直接接触，使用或保存不当容易损坏，而清洗消毒工作的疏忽可导致患者交叉感染，因此，纤支镜的护理工作显得尤为重要。纤支镜的每一次使用结束后，应立即进行前置清洗，用酶纱布将镜身的分泌物擦拭干净，反复吸水送气并吸引至少10s，然后进行初洗、酶洗、漂洗、浸泡消毒、末次清洗、干燥等清洗程序。纤支镜的清洗过程中，应注意多酶洗液应当每清洗一次后更换，消毒剂每天使用前要使用专用试纸监测浓度是否合格。
4讨论
通过本回顾性分析发现，通过纤支镜引导置入支气管阻塞器或插入双腔支气管导管，可使导管对位准确，减少术中导管移位的发生，并可减少气道黏膜损伤等并发症的发生。而支气管阻塞器和双腔支气管导管各自有其自身的特点，支气管阻塞器对气道损伤少，患者术后较易耐管，术后咽痛声嘶发生率较低，但其欠缺吸痰吸引功能、术中肺萎陷效果逊于双腔支气管；相反，双腔支气管导管管径较粗、插管难度较大，患者术后不易耐管，术后咽痛声嘶发生率较高，但其吸痰吸引功能和肺萎陷效果优于支气管阻塞器。在临床麻醉的护理工作中，麻醉护士应掌握两种导管的作用原理及使用特点，做好各种插管准备配合工作，术后防止患者并发症的发生。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮主编现代麻醉学第3版北京：人民卫生出版社，2003：919922.
[2]SchwartzDE，YostCS，LarsonMDPneumothoraxcomplicatingtheuseofaUniventendotrachealtubeAnesthAnalg，1993，76（2）：443445.
[3]李梓护理干预对全身麻醉手术患者苏醒期躁动的影响齐鲁护理杂志，2009，15（24）：4142.