黄冬梅熊静刘锦平（江苏省南通市第三人民医院江苏南通２２６００６）
【中图分类号】Ｒ６５１．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１创伤性颅内血肿所致脑疝是神经外科的常见急重症，患者病情重、进展快，病死率、致残率高。但如果早期急救得当，及时、快捷、迅速降低颅内压，可以有效提高患者的生存质量。我院神经外科自２００６年１月－２０１３年１０月对３２例颅脑损伤后幕上急性颅内血肿压迫致急性脑疝的患者，采用开颅手术前床旁紧急锥（钻）颅引流减压，及时缓解了脑疝，改善了患者预后，取得明显疗效。１临床资料２００６年１月－２０１３年１０月共３２例，男性２６例，女性６例，年龄２３～７５岁，平均５０．８岁，有中间清醒期及继发性昏迷２１例，昏迷进行性加重１２例，一侧瞳孔散大１８例，双侧均散大１４例，ＧＣＳ评分３～８分，平均５．６０分，头颅ＣＴ：急性硬膜下血肿血肿合并不同程度脑挫裂伤２２例，急性硬膜外血肿１０例。发生脑疝至锥（钻）颅时间：＜３０ｍｉｎ者２５例，３０～６０ｍｉｎ者５例，超过６０ｍｉｎ者２例。２用物准备多功能监护仪、吸氧装置、吸引器、床边锥（钻）颅器械一套，颅脑外引流器，一次性冠脉包，无菌手套，纱布，手术刀片，带线缝合针，注射器，利多卡因，庆大霉素，生理盐水。３护理配合３．１迅速建立静脉通道，保证静脉给药途径。术前一般不使用甘露醇、呋塞米脱水。３．２保持呼吸道通畅，予氧气吸入。昏迷者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息，及时清除呼吸道分泌物。如无自主呼吸或呼吸暂停立即配合医生行气管插管，辅助呼吸。３．３积极做好术前准备，局部剃发，同时进行急诊心电图检查，静脉?血，留置导尿等，并向家属说明手术的必要性和紧急性。３．４手术配合常规消毒，铺洞巾，局部麻醉或不予麻醉。协助医生固定患者头颅，早期多采用钻颅术：作一长约３ｃｍ的切口，撑开头皮，手摇钻钻颅形成一直径约１．５ｃｍ的骨孔，硬膜下血肿十字切开硬膜。后期多采用锥颅术：以凹槽手锥钝性刺破头皮少许，手持５ｍｍ颅锥锥透颅骨，再以凹槽手锥清除骨道内骨屑，硬膜下血肿以三棱锥刺破硬膜。锥（钻）颅成功后先自然放出部分积血，然后小心置入多侧孔导管于血肿腔抽吸引流血肿，缝合头皮固定导管接上颅脑外引流器。锥（钻）颅引流后继续完善术前准备，尽快送手术室施行常规开颅术。４护理观察４．１密切观察意识、瞳孔的变化。意识、瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要标志。术毕，一侧瞳孔明显回缩１８例，其中１５例意识有好转。４．２持续多功能心电监测，观察生命体征。每１５－３０分钟观察并记录一次，如呼吸深慢、脉搏缓慢、血压高，提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现；如出现呼吸浅促、脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则提示病情危重，应配合医生进行抢救。４．３引流管的护理，观察引流液的颜色、性状和量。严格无菌操作，妥善固定引流管，保持引流管的高度和通畅，防止扭曲受压或引流液的逆流。搬动患者时，先夹管再搬动，注意防止引流管脱落。４．４体温的观察，术后体温升高提示有中枢性或感染性高热，遵医嘱用药。
采用亚低温控制脑水肿，有研究证明压低温治疗能抑制重型颅脑损伤后急性期的反应，抑制儿茶酚胺及内源性有害因子及白三烯（ＬＴＢ）的生存和释放，降低脑氧耗量，降低颅内压，提高脑灌注压，从而改善预后，提高生存质量［１］。５讨论颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发性病变，其发生率约占闭合性颅脑损伤的１０％［２］。创伤性颅内血肿一旦继发急性脑疝形成，如果不及时抢救将严重威胁患者生命。颅内血肿并发脑疝的最佳抢救时间窗为脑疝后３０ｍｉｎ内，超过这一时限，发生不可逆脑损伤的概率会明显增加。颅内出血可以导致颅内压的急剧增高，使部分脑组织由高压区向低压区移位，造成脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位，而产生相应症状［３］。尽早减轻脑组织的受压，缓解脑疝症状是治疗的关键。紧急的床边锥（钻）颅引流，操作简单，手术时间短，创伤小，局麻或不需麻醉就能完成。只要引流出少量的血液或脑脊液，就能迅速降低颅内压，减轻脑疝症状。６体会创伤性硬膜外（下）血肿所致脑疝形成的患者，急诊床边锥（钻）颅引流作为一种抢救手段。虽然手术简单，但因病房消毒不严格，无菌条件差，易造成颅内感染。床边空间狭小，照明设备有限，手术操作时不太方便。所以要求护士密切观察病情，与医生积极配合，术前准备好所有的药品、物品、以及器械。熟练掌握手术过程，术中彼此分工明确，相互配合，尽量缩短脑疝的持续时间，为下一步开颅血肿清除去骨瓣减压争取时间。急诊锥（钻）颅引流显著改善了创伤性脑疝患者的预后，有效地提高患者的生存率，减少致残率。
参考文献［１］孙淑琴，杨金芳，田雪琴。中国保健２００９年第１７卷２１期：９１５［２］刘佰运．王忠诚主编：王忠诚神经外科学［Ｍ］．武汉．湖北科学技术出版社，２００５：４３５［３］张运良．黄亮．孙道发等。中国新医学论坛２００７年７月第７卷第７期：３７