兰亚明（湖北民族学院附属民大医院急救中心湖北武汉445000）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0206-02
【摘要】目的总结与探讨胺碘酮注射液治疗室性心动过速的临床疗效。方法在治疗原发病的基础上，对2008年8月～2011年7月我院收治的40例室性心动过速患者，先静脉给予胺碘酮注射液负荷量，再给予维持量静脉滴注，观察在治疗过程中患者的血压、心率变化情况。结果治疗1h内起效率达到27例（67.5%）；2h内起效率达到33例（82.5%）。本组40例中显效15例，有效23例，死亡2例，总有效率95％。结论胺碘酮注射液是治疗室性心动过速有效安全的药物，值得临床推广应用。
【关键词】胺碘酮注射液室性心动过速疗效
室性心动过速（VT），指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和（或）以上的心室搏动[1]。非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30s，或伴有血流动力不稳定者，这类患者预后差。VT流行病学资料很少，但据估计美国每年猝死的30万～35万患者中绝大多数为VT或室颤[2]。胺碘酮属广谱抗心律失常药物，笔者对40例患者使用胺碘酮注射液治疗室性心动过速，疗效满意，现分析报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
总结分析我院2008年8月～2011年7月收治的40例患者，心功能(NIHA分级)在Ⅲ～Ⅳ级的有13例，左心室射血分数(LVEF)<0．45的21例，心功能正常的6例。均于室速发作时应用盐酸胺碘酮静脉注射，年龄41～76岁，平均(64．8±2．9)岁。40例患者原发疾病急性心肌梗死15例、陈旧性心肌炎11例、扩张性心肌病8例，特发性房颤4例，室间隔缺损2例。
1.2治疗方法
在治疗原发病的基础上(如卧床、吸氧、镇静、控制血压水平，纠正电解质紊乱，抗心衰，扩冠、心电监护等)，立即给予胺碘酮注射液3～5mg／kg稀释后10min缓慢静脉推注。如无效，再重复1～2次，总量不超过10mg／kg。继以1mg／min，静脉滴注6h，6h后改为0．5mg／min，维持72h，以后改为口服胺碘酮。在推注胺碘酮注射液无效并有血液动力学不稳定时，给予电复律。治疗过程中观察患者血压、心率的变化。
1.3疗效评定标准
显效为经治疗后室性早搏、心动过速和心室扑动心室颤动临床症状基本消失，心电图异常基本恢复正常；有效为经治疗后临床症状明显减轻，心电图异常明显好转；无效为经治疗后临床症状及心电图异常无改善或患者出现死亡[3]。
2结果
本组40例室性心律失常经静脉应用胺碘酮后，大部分于2h内起效，其中1h内起效率达到27例（67.5%）；2h内起效率达到33例（82.5%）。本组40例中显效15例，有效23例，死亡2例，总有效率95％。死亡2例中，1例为心肌梗死，l例心绞痛，死于反复发作的VF（室颤）。
3讨论
VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变（如焦虑）、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现[4]。无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次／分之间，持续性VT多数在180次／分，小于100次／分者通常称为加速性室性自主节律。单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为：所有胸前导联均无RS形，诊断VT（否则进行下一步，以下同）；心前区导联ORS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R／S大于1即诊断VT。
持续性VT多见于各种类型的器质性心脏病，大约10%的患者并没有明显结构性心脏病。是否合并器质性心脏病是判断室性心律失常患者预后的重要因素[5]。器质性心脏病，尤其是陈旧心肌梗死和心肌病所伴发的VT临床表现多样，具有更高的致命性，处理也应该更为积极。心肌梗死后VT由折返引起多为单形VT（除外频率特别快者）；心脏结构正常的VT通常也为单形VT（离子通道病除外），起源于流出道或左心室间隔部，风险较低。除此之外，其他一些因素也可以诱发或加重室性心律失常，严重时甚至导致心脏性猝死。如果这些因素为可逆或为一过性，则患者预后相对较好，如心肌梗死急性期出现VT、室颤等仅仅增加住院死亡率，并不增加远期死亡率。
对于血流动力学不稳定者首选电复律。血流动力学稳定患者，也可先尝试药物治疗，新近发布的心肺复苏指南首选胺碘酮、索他洛尔和普鲁卡因胺，过去常用的利多卡因可作为二线药物或与一线药物联合使用，普罗帕酮用于无器质性心脏病的VT也较为有效，腺苷可以试用于终止左心室特发性VT，维拉帕米对于特发性左心室分支VT有效，硫酸镁可以用于尖端扭转性VT的首选治疗[6]。β受体阻滞剂在阻断VT时交感神经的作用非常有效，是急性心肌梗死和长QT综合征VT治疗的有效药物。
胺碘酮静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期,它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道。尤其在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。正是这一作用，减小了心肌缺血的心律失常发生率。通过本临床观察可知，胺碘酮注射液是治疗室性心动过速有效安全的药物，值得临床推广应用。
参考文献
[1]吕建设，吴小云，赵富华．胺碘酮静注治疗室性心动过速31例疗效观察[J].中华医学实践杂志，2006，5(4)：437．
[2]赵刚，刘晓康．胺碘酮静脉注射治疗室性心动过速48例临床分析[J].中华中西医杂志，2008，9(10)：562．
[3]黄兴福，杨艳敏．静脉胺碘酮在1214例住院患者的治疗现状分析[J].中华心律失常学杂志，2008，12(1)．
[4]ColluraCA，JohnsonJN，MoixC，eta1．LeftcardiacsympatheticdenervationforthetreatmentoflongQTsyndromeandeatecholaminergiepolymorphieYen'triculartaehycardiausingvideo-assistedthoracicsurgery[J]．HeartRhythm，2009，6(6)：752-759．
[5]Medeiros-DomingoA，BhuiyanZA，TesterDJ，eta1．TheRYR2-encodedryanodinereceptor／calciumreleasechannelinpatientsdiagnosedpreviouslywitheithercatecholanfinergiepolymorphicventficulartachycardiaorgenotypenegatire，exercise—inducedlongQTsyndrome：acomprehensiveopenreadingframemutationalanalysis[J]．JAlnCellCardiol，2009，54(22)：2065-2074．
[6]高润霖，胡大一，蒋文平．室性心律失常的药物治疗[J].心血管病学，2006，3(145)．