甘肃省白银市第二人民医院妇科甘肃白银730900
摘要：目的：提高对双侧输卵管妊娠的临床认识及诊断，避免误诊误治。方法：报道1例双侧输卵管妊娠临床资料，并复习相关文献。结果：双侧输卵管妊娠临床表现不典型，术前诊断困难，容易误诊漏诊。结论：双侧输卵管妊娠虽罕见，术前明确诊断困难，临床医师应予以重视，术中应仔细探查双侧输卵管及卵巢情况。
关键词：异位妊娠；双侧输卵管妊娠
双侧输卵管妊娠是一种罕见的异位妊娠，术前诊断一般不会考虑双侧输卵管妊娠，临床误诊率高，本文报告我院收治的1例双侧输卵管妊娠病例，并回顾相关文献，就双侧输卵管妊娠临床表现、诊断及治疗等相关问题复习如下。
1病历摘要
患者女性，32岁，主因不规则阴道流血1月，伴下腹痛1周于2015年6月14日入院。患者平素月经规律，末次月经2015年5月13日。已婚11年，孕5产2存3，分别于2003年、2011年剖宫产术分娩1男2女，药物流产2次。入院查体：T37.2℃P88次/分R20次/分BP100/60mmHg无明显贫血貌，心肺无明显异常。腹平坦，下腹部耻骨联合上见一10cm的横行手术瘢痕，下腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，伸展性好，粘膜无充血，内有少量暗红色血迹，宫颈光滑，轻微举痛及摇摆痛，子宫前位，正常大小，活动欠佳，压痛明显，右侧附件区压痛，左侧附件区未及明显异常。阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血2ml。入院完善相关辅助检查，血β-HCG757.4mIU/ml，彩超检查提示双侧附件区均可见囊性包块，左侧6.6cm×3.7cm，内见分隔，右侧大小约4.9cm×2.6cm，形态欠规则，边界尚清。下腹部腹腔及盆腔内可见不规则液性暗区，最深处2.2cm。初步诊断：异位妊娠。急诊在硬腰联合麻醉下行剖腹探查术，术中见盆腔少量积血，子宫与腹膜广泛粘连，子宫大小正常，形态饱满，右侧输卵管壶腹部明显增粗、膨大约3cm×2cm，表面紫蓝色，伞端少量出血，右侧卵巢囊肿5cm×4cm，左侧输卵管壶腹部明显增粗、膨大约4cm×2.5cm，表面紫蓝色，伞端少量出血，左侧卵巢正常大小。双侧输卵管卵巢均与周围组织广泛粘连。术中诊断：1.双侧输卵管壶腹部妊娠伞端流产，2.右侧卵巢囊肿。患者无生育要求，征得患者及家属同意行双侧输卵管部分切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术。手术顺利，术中台下剖视标本，双侧输卵管壶腹部均可见绒毛，右侧卵巢囊肿囊壁光滑，囊液清亮。术后病理报告证实：双侧输卵管妊娠，右侧卵巢滤泡囊肿，病理号19278。术后抗炎、对症治疗，术后6天痊愈出院，出院时复查血β-HCG51.47mIU/ml，出院后复查血β-HCG降至5mIU/ml以下。
2讨论
双侧输卵管妊娠（Biliateraltubalpregnaney）是双卵双胎在2个部位发育的一种病理妊娠疾病，是自然妊娠中一种罕见的异位妊娠（ectopicpregnaney，EP）。因双侧输卵管妊娠早期无特异性临床表现，对其认识不足，常引起误诊、漏诊，甚至导致患者重复手术。
2.1发生率异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，在自然妊娠中发生率为1%〔1〕，近年来其发生率近年来有明显上升趋势。其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%〔1〕。随着辅助生殖技术的开展和发展，为众多不育症患者带来了福音，但是其并发症之一—异位妊娠的发生率也逐渐升高。文献报道，辅助生殖技术（assistedreproductivetechniques，ART）增加了异位妊娠发生的危险，其异位妊娠发生率较自然妊娠高2-5倍〔2〕。但双侧输卵管同时妊娠临床较为罕见，据文献报道，大约发生率为0.3‰〔3〕。本例为本院建院近60年来第一例。
2.2病因及发病机制任何妨碍受精卵在输卵管内移行的因素均可造成输卵管妊娠，最常见的原因是输卵管炎症，由于输卵管慢性炎症引起管腔皱褶粘连致输卵管管腔部分阻塞，内膜纤毛缺损，肌肉蠕动能力降低，使受精卵运行延迟，阻碍受精卵及时进入宫腔而致输卵管妊娠。本例患者有2次剖宫产史，2次药物流产史，术中发现子宫与腹膜广泛粘连，双侧输卵管、卵巢均与周围组织广泛粘连，为慢性盆腔炎引起输卵管炎致输卵管妊娠。双侧输卵管妊娠可以是同时两个胚胎分别位于各侧的输卵管内，也可以是同期复孕，即同一时间排出2个卵子因2个不同机会受精。本例术中见双侧输卵管内及胚胎发育成比例，说明双侧输卵管妊娠可能为2个卵子同时受精。Issal〔4〕等认为体外授精-胚胎移植病史患者发病率偏高，胚胎虽置入宫腔内，但胚胎可在输卵管宫腔游走，促排卵药物、雌激素均可影响输卵管的蠕动致使胚胎运行至输卵管着床，还可以与以下因素有关：胚胎因素有移植胚胎的数目、移植胚胎时移植管置入宫腔的深度、移植管内的液体量、注入胚胎的力度和速度等；母体因素有生殖系统异常、内分泌异常、全身疾病及免疫功能异常。
2.3诊断与鉴别诊断双侧输卵管妊娠由于妊娠部位特殊，缺乏典型症状，临床上常易误诊、漏诊，甚至彩超也难以明确诊断。异位妊娠首先要排除宫内妊娠，鉴别宫内妊娠早期在于动态观察，有些患者月经不规律，孕囊在停经几周甚至更迟才出现，早期的声像图与异位妊娠受性激素影响，子宫增大，内膜呈蜕膜样改变相似，不易鉴别，需等待4-5天后复查鉴别。附件包块是诊断异位妊娠的关键，附件包块有孕囊型、囊肿型，如混合包块伴盆腹腔积液，应高度怀疑异位妊娠，这是由于异位妊娠多为破裂型和流产型，伴盆腔积血被盆腔腹膜包裹，与周围组织粘连，血液部分凝固形成条带状杂乱的囊实性结构。Sentilhes等〔5〕认为诊断异位妊娠时，应将超声声像图特征与临床资料结合起来，综合分析，测定血HCG阳性，宫内无妊娠囊，宫旁及附件区无肿块时，不能轻易排除异位妊娠，要仔细观察输卵管是否增粗，回声有无变化。阴道后穹窿穿刺是简单有效的辅助诊断方法，但当子宫后屈、穿刺在宫体上、穿刺方向不正确、深度不够均可出现假阴性。超声检查可区别孕囊在宫内或宫外，并了解盆腹腔内有无积液或包块，但部分异位妊娠的超声声像图不典型，患者膀胱不充盈或检查者经验不足，可能造成误诊。在条件允许的情况下要动态观察声像图演变过程，结合临床和实验室检查，与急性阑尾炎、早期妊娠流产、卵泡小囊肿、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢肿瘤、急性出血性输卵管炎、盆腔脓肿等疾病鉴别。
2.4治疗本例患者已生育，无生育要求，故行双侧输卵管部分切除术。对于未生育、有生育要求的患者，发生双侧输卵管妊娠时，患者不但承受手术创伤，同时还要承受家庭、社会的压力，更为重要的是担心手术后失去妊娠机会，因此，良好的沟通能解除其紧张不安心理所带来的负面影响，使患者理解手术的必要性，平静地接受手术。条件允许的情况下，LiaoCY等〔6〕认为尽可能在腹腔镜下手术治疗，患者手术创伤小，术后恢复快，术中对粘连严重者可以做适当粘连分解，以利于患者日后再怀孕。此类手术在简单控制一侧出血后，应尽快检查对侧是否出血，以具体决定手术方式，术中根据生育要求可做输卵管吻合再通术，保证输卵管的完整性，尽可能地保留患者生育功能。
2.5误漏诊原因及预防由于双侧输卵管妊娠妊娠部位特殊，症状不典型，临床上常易误诊、漏诊，分析原因有以下几点：第一，妇科检查未能发现附件包块；由于输卵管妊娠包块往往触诊不明显，加之多数患者有盆腔粘连和/或有盆腔手术史，造成输卵管位置改变，附件包块位置不典型而漏诊；第二，B超检查漏诊，用促性腺激素诱发排卵，常有卵巢增大或出现卵巢内多个黄体囊肿等情况，影响B超医生判断，导致漏诊；第三，临床医生对双侧输卵管妊娠的警惕性不足导致漏诊，由于双侧输卵管妊娠发生率极低，临床医生一般情况下可疑一侧输卵管妊娠，可行腹腔镜检查以进一步确诊，故未能引起临床医生足够重视；第四，手术漏诊，双侧输卵管妊娠术前超声确诊较困难，临床医生在治疗过程中往往治疗单侧输卵管妊娠后结束手术，而另一侧输卵管妊娠则漏诊，致术后继续妊娠破裂出血而行二次手术。对促排卵治疗及人工授精术后妊娠的妇女，在安胎过程中如出现不规则阴道流血、下腹部疼痛应及时进行妇科检查、超声检查及血HCG等辅助检查以确定临床妊娠情况，如宫内未见妊娠囊，为尽快明确诊断，对有适应症的患者可选择适当时机行腹腔镜检查。Martinez等〔7〕建议对拟诊为异位妊娠行探查手术时，尽管术前B超没提示双侧附件包块可能，术中处理患侧病灶外，应常规检查对侧输卵管，术中发现一侧输卵管妊娠，而另一侧输卵管有包块时，要想到同时妊娠的可能性，可疑病例均应送病理检查以排除双侧输卵管妊娠的可能。本例患者术前超声检查提示双侧附件区均可见囊性包块，但因对此病认识不足，术前未能考虑双侧输卵管妊娠，术中认真探查盆腔，发现为双侧输卵管壶腹部妊娠，及时行双侧输卵管部分切除术，避免了漏诊。
总之，临床医生应提高对异位妊娠的警觉性，仔细询问病史，尤其对有婚前性行为及停经史的患者应耐心开导，使其进行必要的检查和辅助检查；对促排卵治疗及人工授精治疗后的妊娠妇女，在黄体支持过程中如出现不规则阴道流血、下腹部疼痛应及时就诊。借助超声检查及血HCG等辅助检查对异位妊娠进行诊断，但各种辅助检查方法均有一定的误差和局限性，对于诊断有困难的病例或有所顾忌者，应实行动态的临床观察和复查，必要时行腹腔镜检查。应注意充分利用手术时检查对侧输卵管、双侧卵巢及盆腹腔内更多脏器从而发现其他病理现象，术后组织送病理检查尽早确诊，否则可能遗漏病情，给患者带来不良后果。
参考文献：
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