翁梅王琦（通讯作者）王亚丽
（江苏省苏北人民医院手术室江苏扬州225001）
【摘要】原发性气管肿瘤的发生率很低，约占呼吸系统肿瘤的0.5～l％。原发性气管肿瘤早期症状不明显，缺乏特异性。外科手术治疗是目前最主要、有效的方法[2]。我院于2012年10月成功抢救了1例主气管腺样囊性癌致窒息的病人，全麻下行气管肿瘤切除气管重建术。
【关键词】气管肿瘤；护理；气管重建
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）10-0151-02
原发性气管肿瘤的发生率很低，约占呼吸系统肿瘤的0.5～l％。原发性气管肿瘤早期症状不明显，缺乏特异性，因此极易漏诊和误诊，久治不愈，反而越来越重，延误最佳治疗时机[1]。外科手术治疗是目前最主要、有效的方法[2]。我院于2012年10月成功抢救了1例主气管腺样囊性癌致窒息的病人，现汇告如下。
1.临床资料
患者，女性，45岁，于2012年10月27日因“胸闷、气喘伴窒息”入院。于ICU行气管插管，SIMV模式辅助呼吸，重症监护。胸部CT示：平胸骨入口平面气管腔见结节影，大小约11*14mm，于10月29日在全麻下行气管肿瘤切除气管重建术。切除病变气管约4.0cm，将患者改为颈曲位，支气管镜观察吻合口满意。术程顺利，麻醉满意，生命体征平稳，术毕回病房。标本术后送病理检查。病理提示：(气管)腺样囊性癌，侵及气管壁全层。
2.术前准备
2.1术前访视
巡回护士于术前1日到ICU进行术前访视，了解患者的病情及心理状态，与病人耐心讲解，消除恐惧和顾虑；鼓励家属给予患者精神支持。告知病人术后体位要求特殊．颈部活动受限，使病人做好心理准备。
2.2环境及物品的准备
接到急诊抢救通知后，尽量选择面积较大手术间方便救治。提前调节室温22～24℃，相对湿度50～60%。准备两台中心吸引装置，供术中大出血时使用。准备无菌灯罩，让术者随时调整无影灯照射角度。备齐手术常用物品和器械，检查运行是否正常。
2.3特殊器械和物品的准备
除常规开胸器械外，备好无菌气管插管(7.0ID)、无菌呼吸机连接管、骨腊、钢丝、止血棉花、明胶海绵、无菌灯罩及各种特殊缝线等。
3.手术配合
3.1巡回护士配合
3.1.1做好心理护理病人意识尚清醒，多伴有紧张恐惧心理，要做好病人的思想工作，给予适当的解释安慰，减轻病人紧张恐惧的心理，有利于日后康复。
3.1.2建立静脉通路巡回护士即刻与麻醉师、手术医师对病人进行进行“三方核对”后，迅速采用18＃留置针，建立两条静脉通路，确保患者的有效循环血量，方便紧急用药及抢救。协助麻醉师行桡动脉穿刺，深静脉穿刺、中心静脉测压。
3.1.3体位护理病人取仰卧位，肩、背部垫高，垫好后头部自然垂下刚接触到手术台为佳，头圈垫于枕部以稳定头部，双上肢放于身体两侧，中单包裹，各关节置于功能位，以软垫保护，防止受压，并妥善固定，其身体各部位避免与金属物接触。充分暴露手术野，注意患者的保暖。
行气管吻合时根据手术要求选用不同高度的头垫，以利充分暴露手术野。待气管吻合完毕，枕部加垫30cm×20cm×8cm的海棉垫，保持低头颈前屈30，以减少气管吻合口的张力，直到气管完全愈合。
3.1.4严密观察生命体征密切监测动、静脉压，血气及体温，密切观察用药及输液情况。及时供应台上物品。术毕检查各部位皮肤，有无压疮及电灼伤的发生。
3.1.5配合更换气管插管和呼吸机术者插入远侧断端的气管插管后，巡回护士协助麻醉师迅速连接，并及时取出经口气管导管；气管吻合后，协助麻醉师将另一无菌气管插管经口腔再次插人气管；在麻醉师使用纤维支气管镜确认、调整气管插管位置，及观察吻合口时，准备吸引器及时吸除患者口鼻的分泌物。
3.2器械护士配合
3.2.1严格执行清点制度器械护士提前30分钟洗手，整理器械，和巡回护士共同清点用物，手术使用物品摆放有序。精确记忆术中所添加的物品，并与巡回护士详细核对，并详细记录在护理记录单上。
3.3.2肿瘤切除的配合器械护士应注意力高度集中，密切观察手术进程，正确有序地传递器械，术中配合做到忙而不乱，及时提供所需物品：气管插管、呼吸机连接管、骨腊、钢丝、缝线等。
3.3.3无菌无瘤技术的配合手术医生切除病变，递碘伏纱布擦拭消毒气管残端。气管肿瘤可能为恶性，故切除肿瘤器械应单独放置，避免与其他器械混淆，不得再使用。暂不使用器械用无菌巾覆盖，以减少空气中暴露时间。术中切除的标本要用弯盘接取。肿瘤切除后更换手套及纱布、缝针等接触过肿瘤的物品，切口周围加铺无菌单[3-4]。
3.3.4气管重建的配合在暴露气管后，提前准备好无菌气管插管和呼吸机连接管。当手术医生于肿瘤下方0.5cm环形切断气管时，及时传递并协助向远端气管腔内置入气管导管，连接呼吸机连接管，呼吸机辅助呼吸。于肿瘤上方0.5cm再次环形切断气管，接取标本，3-0Vicyl-plus间断缝合气管膜部，协助拔除台上气管导管。经口气管导管穿过吻合口插入远端气管。3-0Vicyl-plus间断缝合气管膜部，支气管镜观察吻合口满意。用细丝线将甲状腺缝至吻合口前方与无名动脉隔开。术毕递10号线将下颌与胸前部皮肤固定2针。
4.转运
术毕与麻醉师共同送病人回ICU监护室，途中准备简易呼吸囊和监护仪，保证病人的呼吸和循环的安全。因行气管管重建术，且病人需要保持头下垫头垫，保持低头位，前屈30°的体位，所以，转运患者时要做到轻、稳、制动。
5.体会
5.1对手术室护士的综合考验
患者因主气管腺样囊性癌致窒息而于紧急手术，术前病情危急，手术复杂。所以，该病例的救治对手术室护士提出了更高要求。要求手术室护士不仅要有良好的心理素质，还要有扎实的基本功，做到忙而不乱，沉着应战、反应敏捷。巡回护士除了术前常规的准备外，还要协助术者、麻醉师迅速更换气管插管，保证患者的有效通气量和有效循环血量，确保患者生命安全。气管吻合完毕，及时调整卧位，枕部加垫，保持低头颈前屈，以减少气管吻合口的张力，以满足手术体位需求。器械护士除了要熟练掌握气管肿瘤的手术步骤以及专业技术，还要忙中有序遵循无瘤原则，努力提高手术的远期效果。另外，因手术大、情况急，术前应认真清点器械、纱布、缝针、牵引带等。术中添加的特殊器械、物品需及时记录。手术中使用的prolene血管缝针数量多且体积小，可集中放于吸针板上，确保帐目无误。
5.2器械护士须忙中有序做好无瘤技术
大量的研究已证实，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善病人的预后，延长病人的无瘤生存期[6]。因此，手术中必须树立“无瘤观念”，并严格执行“无瘤技术”。无瘤操作的特点在于细化的环节控制，而恶性肿瘤的种植转移与外科手术关系密切。手术中的各类手术用物是术中切割、分离、结扎、止血的直接工具，不仅与正常组织密切接触，而且也可能触及病变组织或细胞。操作中要避免术者对肿瘤的挤压、牵拉；洗手护士及时更换污染的纱布、对肿瘤细胞所污染的器械以蒸馏水冲洗浸泡；巡回护士及时提醒医生更换被肿瘤污染的手套等“无瘤”原则。在整个手术过程中，重视无瘤技术操作，有助于降低医源性种植转移的概率，提高手术的远期疗效。
【参考文献】
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[3]张萍，付莉.无瘤技术在手术中应用.中华现代护理学杂志，2005，11:1975
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[6]李楠，张敏，孙建荷等.微波诱导高温原位灭活切除脊柱恶性肿瘤患者的特殊护理配合[J].中国实用护理杂志，2010，26(5):14-16.