程敏吕小艳(河南省永城东城区人民医院骨科河南永城476600)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）17-0307-02
近年来，我们先后收治了13例外伤性截瘫患者，注意对其膀胱变化的护理，加速了自动反射性膀胱的建立，有效的防止尿路感染。现将体会介绍如下。
一.临床资料
本组病例中，男性10例，女性3例，年龄18——57岁，其中腰椎火器伤和压缩性骨折并脊髓损伤9例，胸椎粉碎性骨折并脊髓损伤3例，颈椎脱位并脊髓损伤1例。均诊断为完全性截瘫合并尿出潴留。留置尿管时间28——69天。
二.护理要点
1.做好病人的心理护理：脊髓损伤者通常起病急骤而危重，病人常有强烈的内心紧张和无法控制的生命威胁等复杂的心理活动。其表现为恐惧、焦虑、失望和逐渐适应的心理变化过程。他们希望医护人员能了解自己的病情、症状和痛苦，希望能得到正确的诊断和迅速而有效的治疗。因此，护理中在做好他们的心理护理时，不能只讲道理，要解决病人的实际问题。去掉不必要的心理负担，积极配合医疗护理工作而得到最佳的治疗效果。
2.加强膀胱机能训练：膀胱的排尿机能是一种受高级神经中枢和脊髓反射两方面意识控制的反射活动。
脊髓受伤后，因损害的部位、范围和不同时期，膀胱机能出现的变化也不一样。在脊髓休克期，膀胱的感觉及运动机能全部丧失，膀胱处以无张力状态，尿液无法排出。在护理中应留置尿管，并持续开放尿管放尿，以免膀胱过度的膨胀而损伤。脊髓休克期后，虽然损伤的脊髓未恢复，但因膀胱内本体神经丛所发出的冲动使膀胱被尿液充满时，膀胱壁可出现微弱收缩反应，膀胱出现自律性。这时的留置尿管应定时开放，开始1——2小时开放一次，以后逐渐延长至4——6小时开放一次，在每次开放尿管时，应按摩膀胱，注意尽量将尿液排空。这样可以使膀胱壁逐渐地、有规律地承受一定的压力，以利训练膀胱肌的收缩功能。经过一段时间的治疗后，病人在放尿前，出现下腹部胀满感或全身出汗，说明脊髓反射性排尿机能即将建立。这时虽然脊髓机能不能恢复，截瘫无明显好转，但骶髓里的排尿中枢，可以逐渐单独出现排尿，在护理中只要按摩患者大腿根部内侧或用温水冲洗会阴部，并嘱咐患者使用腹压作排尿动作，即可排尿，这就建设起自动反射性膀胱，病人能有规律的定时排尿。
3.预防尿路感染可促进自动反射性膀胱的建立，膀胱肌层粘膜因排尿不畅或尿均易发生感染，影响膀胱机能的恢复。因此，预防尿路感染对自动反射性膀胱的建立有着十分密切的关系。为此，我们除选用适当型号的尿管，严格无菌技术操作，掌握适当的插管深度，加强固定和定期更换尿管外，还注意做到以下几点：
(1)应用中草药防止尿路感染。在受伤早期因尿潴留和尿渣的沉积易造成感染。这时给病人服用新鲜的车前草30——50克煎水口服或者三金片，每日三次，每次4——6片口服，从而达到消炎、利尿的作用，使尿液内还有少量、以浓度的消炎药物，预防尿路感染。
(2)注意观察尿量、尿比重和颜色的变化。本组少量患者为了减少麻烦，不愿喝水，使其尿少而色深，发现这种现象应及时说服患者饮水，每日应鼓励患者饮水3000ml以上，以维持正常的尿量，减少因少尿，使尿渣在膀胱中积存而增加尿路感染的机会。
(3)定期送检尿液并做好细菌培养，发现异常时，及时采取有效的治疗措施。
(4)每周定时更换尿管的时间为午夜拔出旧尿管，次日晨8时左右在插新管。因为午夜病人入睡体内代谢降低，尿量减少，可延迟插入新管时间，以便使尿管得到充分的休息。减少尿道长期压迫受伤感染的机会。
(5)用1%呋喃西林溶液冲洗膀胱时，用潮式引流较好。冲洗前把膀胱内尿液放净。注入一定量的呋喃西林溶液后，并在膀胱内停留30分钟后再放出。这样可以使冲洗液起到充分的杀菌消毒作用。
4.掌握好拔除留置尿管的时机，留置导尿管使膀胱与外界沟通，再加上尿管对尿道、膀胱粘膜的刺激与损伤，尤其导尿管长期压迫输精管和前列腺开口部，使精囊分泌物淤积，这些都有利于细菌的入侵及生长繁殖，极易造成尿路感染，所以适时拔出留置尿管也是防止尿路感染的一项重要措施。但是过早或延迟拔出留置尿管时间都有弊端。本组病例拔出留置尿管的时间不一，但一般都是在定时开管放尿前30分钟左右，患者出现下腹胀满感或头疼出汗并见尿液沿尿管外壁溢出时，此时即可拔除留置尿管，让患者自然排尿。本组13例患者在此时拔除尿管后均能定时自主排尿。住院期间无一例并发尿路感染。
留置尿管拔除后，仍需嘱咐患者坚持在排尿时按摩旁胱，使用腹压，模仿正常的排尿动作，以便巩固自动反射膀胱的机能。