范正梅
（湖北省建始县人民医院湖北建始４４５３００）
【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９
【摘要】探讨重型颅脑损伤病人呼吸机相关性肺炎发生的原因及新的护理措施，包括体位的管理、严格执行手卫生、加强口腔护理、加强人工气道的护理、肠内营养的管理、合理使用抗生素、呼吸机管道及相关物品的管理以及尽早停机或拔管。４０例病人中３５例病人机械通气４天－７天，拔管后无呼吸机相关性肺炎发生，病情稳定后转向普通病房治疗，２例发生ＶＡＰ，３例由于并发证致其他脏器功能衰竭后死亡。一致认为全面而有效的护理措施能大大降低ＶＡＰ的发生率。
【关键词】重症颅脑损伤；呼吸机相关性肺炎；护理
呼吸机相关性肺炎是指原无肺部感染的呼吸衰竭者，在机械通气治疗４８ｈ后或原有肺部感染用呼吸机４８ｈ以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，痰培养阳性，出现发热、支气管脓性分泌物，外周血白细胞增高，胸部Ｘ线示一侧或者二侧肺侵溶性病灶。我科从２０１１年５月－２０１２年５月治疗颅脑损伤后行机械通气病人４０例，通过精心的护理，取得了较好的效果。现将护理心得总结如下：
１临床资料
１．１一般资料
４０例机械通气患者中，男２２例、女１８例，平均年龄４５岁，颅脑外伤２５例，高血压脑出血１３例，动脉瘤术后２例。
１．２治疗方法
４０例患者中有２８例经口腔气管插管，１２例气管切开。全部给予呼吸机辅助呼吸，并持续床旁心电监护仪测血压、心率、血氧饱和度，定期进行动脉血气分析，给予有针对性的基础护理。遵医嘱进行系统治疗，后期对病人资料进行分析和综合评价。
１．３结果
４０例病人中３５例病人机械通气４－７天，拔管后无ＶＡＰ发生，病情稳定后转回病房治疗。２例发生ＶＡＰ，３例由于并发症致其他脏器功能衰竭后而死亡。
２护理
２．１体位
病人应保持半卧位（３０°－４５°），是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效的方法，降低ＶＡＰ的发生率，条件许可者可采用俯卧位，由于体位变换的重力作用，痰液易流入大气道，同时还应加强气道引流，给予充分扣背及吸痰，还可以用振动排痰仪，叩击背部后振动排痰，也就是应用胸部物理治疗的方法，促进痰液排出，以保持呼吸道通畅，从而有效的防止ＶＡＰ以及其他并发症的发生。
２．２认真落实手卫生
严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染２０％－３０％，是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。经调查发现，大多数医护人员的手常有革兰阴性杆菌和黄金色葡萄球菌的定植，并通过吸痰或纤支镜等各种操作致使细菌进入下呼吸道而引起ＶＡＰ。所以，医护人员应该认识到洗手的重要性，加强无菌观念，切实做好手卫生。我科病人床头以及过道均放有速干手消毒剂，以提高医护人员洗手的依从性，并在各个洗手池张贴“六步洗手法”操作示意图，并配备感应式抗菌洗手液以及悬挂抽取式纸巾以便擦干双手。严格探视制度，接触病人前后均应洗手，新入科护士和实习生均有带教老师培训吸痰等相关的无菌操作。
２．３加强口腔护理
口腔卫生与ＶＡＰ的发生有直接关系，正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态，而下呼吸道是无菌的，口咽部菌群常发生改变，最突出的是革兰氏阴性杆菌定植，我科针对口咽部菌群定植为革兰阴性菌中的鲍曼或铜绿假单胞菌为主时，常采用呋喃西林漱口液做口腔护理，一般情况下使用洗必泰消毒液每天３－４次口腔护理。
２．４加强人工气道护理
气管插管患者声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重的污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是ＶＡＰ的病原菌的重要来源，由于重型颅脑损伤病人大多常处于昏迷状态，咳嗽、吞咽等保护性反射减弱甚至消失，以至于影响气道分泌物的排出，所以我们只有加强人工气道的管理，有效消除呼吸道分泌物，保持气道通畅，做好人工气道的湿化，必要时行密闭式吸痰技术，正确的气囊管理，及时有效的消除声门下分泌物以及严格的无菌操作，同时保护气道，防止误吸，可以很好的预防ＶＡＰ的发生。
２．５肠内营养的管理
对于机械通气的患者营养支持在降低死亡率，减少并发症及早日顺利脱机方面起着重要的作用，肠内营养可维护肠道细菌的生态平衡，维护肠壁结构和细胞功能完整，肠内营养支持比肠外营养支持更符合生理特点，但要掌握良好的时机及喂养途径。我科对机械通气患者肠内营养早期给予护理干预，给予途径常采用放置鼻空肠管，体位取头高位，防止误吸及返流，同时进行胃内容物的观察，根据胃潴留量和临床表现判断肠内营养是否耐受而调节滴注速度，并观察有无并发症的发生，合理的肠内营养的应用，可以直接缩短病人在ＩＣＵ的入住时间，使病情趋于稳定，大大的降低病人的痛苦以及减轻经济负担。
２．６合理使用抗生素
密切观察病人的病情以及感染征象，及时进行相关的病原菌送检，选用敏感的抗菌药物，减少耐药菌株和二重感染的发生，动态观察感染细菌的变化，及时有效的调整抗生素。
２．７呼吸机管道及相关物品的管理我科呼吸机管道是送消毒供应中心消洗、消毒或灭菌，每日用５００ｍｇ／Ｌ含氯消毒剂擦拭外壳；按钮、面板用７５％酒精擦拭、压缩机和主机空气过滤网每天清洁一次；定期消毒呼吸机的空气过滤器，传染器和气体滤过管道、复苏囊等；与气管插管的“丫”型管疑有污染及时更换；湿化罐内蒸溜水４ｈ更换１次；而吸痰器和广口瓶应每天更换，消毒、清洗。现一般不建议常规更换呼吸机管道，但一旦疑有污染时及时更换。
２．８尽早停机拔管
密切观察患者的病情以及生命体征、血氧饱和度的变化，一旦有拔管、停机指针，尽量提早执行，一般停机最好选择在上午，以便于观察，先吸痰，膨肺后用导管吸氧，同时密切观察病人的意识、面色、心律、呼吸频率及节律，有无胸闷、烦躁等。采血查血气分析，如有异常，及时处理，对于气管或切开的病人，应尽早在能脱离呼吸机的情况下，将气管插管拔除以减少ＶＡＰ的发生，或可在医生的帮助下采用试堵管的办法，采取分步拔管，拔管前后严密观察病人的呼吸及血氧饱和度。
３．小结
我科在一年内针对４０例重型颅脑损伤患者在预防呼吸机相关性肺炎方面，逐一落实了以上相关的护理措施，事实证明有效的降低了呼吸机相关性肺炎的发生率及死亡率，良好地促进了患者的恢复，值得向临床推广。
参考文献
［１］王波颅脑损伤病人呼吸机相关性肺炎的预防护理，《全科护理》２０１２年８月第１０卷第８期中旬版。
［２］．刘英玲李志纲人工气道管理的护理进展，中华护理杂志，２００２、５３４－５３６
［３］曹芬利凌惠菊肠内营养的护理，中华医学写作杂志，２００４、１１、１０、８６７