白新同李春生河北省青龙满族自治县医院沁尿外科066500
摘要：分析泌尿外科医院感染病原菌分布及耐药性，为医院感染诊疗及抗菌药物应用提供依据。回顾分析2010-2011年泌尿外科收治患者感染的病原菌类型及药敏结果。352例住院患者发生医院感染55例，感染率15.63%；167份送检标本检出病原菌96株，检出率57.49%，其中革兰阳性球菌28株(29.17%)，革兰阴性杆菌62株(占64.58%)，真菌6株(6.25%)，均为白色念珠菌；分离菌以大肠埃希菌为主(31株)，铜绿假单胞菌11株，肺炎克雷伯菌8株，粪肠球菌13株，屎肠球菌8株，奇异变形杆菌7株，表皮葡萄球菌5株。62株革兰阴性菌对头抱呱酮/舒巴坦、阿米卡星、映喃妥因、头抱毗厉和磷霉素氨丁三醇的耐药率分别为4.84%、9.68%、9.68%、12.90%和14.52%；大肠埃希菌对头抱呱酮舒巴坦、阿米卡星、映喃妥因和磷霉素氨丁三醇的耐药率均低于1%。革兰阳性菌对头抱毗厉和磷霉素氨丁三醇较敏感；肠球菌对映喃妥因和磷霉素氨丁三醇的耐药率分别为9.52%和19.05%结论泌尿外科感染病原菌对阿米卡星、头抱呱酮舒巴坦、映喃妥因和磷霉素氨丁三醇的敏感性较高，上述药物可作为治疗泌尿外科感染的经验用药。
关键字：病原菌；耐药性；泌尿外科
近年来由于泌尿外科微创技术的不断发展及各种侵人性操作的进行，尿路感染的发生率也逐渐升高。我国泌尿外科医院感染约占医院感染总数的20%，严重影响患者的身体健康。为了解泌尿外科住院患者医院感染的病原菌特点及耐药性，并对近年来收治的患者临床资料进行调查分析，结果报道如下。材料与方法
1临床资料
选取2010年1月-2011年12月泌尿外科收治的352例住院患者临床资料，医院感染诊断标准参照《医院感染诊断标准》。符合诊断标准患者基础疾病包括:泌尿系结石、肾结石、肾绞痛、肾积水、前列腺增生症、泌尿道骑跨伤、前列腺癌等。
2调查方法
回顾性分析患者临床症状、细菌培养情况，标本采集均来源于泌尿外科住院患者尿液、血液及脓液。
3病原菌鉴定及药敏试验方法
通过细菌分离培养方法，对送检标本进行致病菌分离和鉴定。菌种鉴定采用全自动微生物分析仪方法进行；致病菌对临床常用抗生素进行药敏实验采用K-B纸片法进行，按NCCLS标准进行药物敏感试验和结果判断。
质控菌株金黄葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC7%603、铜绿假单胞菌ATCC27853均购自卫生部临床检验中心。
4统计学处理
用SPSS13.0统计软件分析处理，计数资料应用x2检验，a=0.05。
结果
1病原菌类型352例住院患者发生医院感染55例，医院感染发生率15.63%；共送检尿液、血液及脓液等标本167份；检出病原菌96株，检出率57.49%。其中检出革兰阳性球菌28株，占29.17%，革兰阴性杆菌62株，占64.58%，真菌6株，占6.25%，均为白色念珠菌。28株革兰阳性球菌以粪肠球菌为主，为13株，占46.43%；屎肠球菌8株，占28.57%；表皮葡萄球菌5株，占17.86%；金黄葡萄球菌2株，占7.14%，62株革兰阴性杆菌以大肠埃希菌为主，为31株，占50.0%；铜绿假单胞菌11株，占17.74%；肺炎克雷伯菌8株，占12.90%；奇异变形杆菌7株，占11.29%；鲍曼不动杆菌4株，占6.45%；阴沟肠杆菌1株，占1.61%。
2革兰阳性球菌耐药情况革兰阳性球菌对常见抗菌药物耐药结果见表1革兰阳性球菌对磷霉素氨丁三醇、头抱毗肪、头抱克洛、吠喃妥因和阿米卡星等耐药率簇25%；对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率>50%。革兰阳性球菌中肠球菌共21株，药敏结果显示，肠球菌仅对环丙沙星、左氧氟沙星、头抱呱酮舒巴坦的耐药率>50%，对其他6种常用药物较敏感。
3革兰阴性杆菌耐药情况大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的药敏结果见表2。大肠埃希菌对头抱呱酮/舒巴坦、阿米卡星、吠喃妥因、磷霉素氨丁三醇耐药率均低于1%，耐药情况良好。铜绿假单胞菌仅对环丙沙星耐药率超过5%，对其他抗生素耐药率低。革兰阴性杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星和头抱克洛耐药率超过5%，对其他抗生素耐药率低。
表1分离的肠球菌和革兰阳性球菌对常见抗菌药物的药敏结果
表2大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的药敏结果
4真菌耐药情况
培养出的6株白色念珠菌对氟康、伊曲康、伏立康哇、两性霉素B,5-氟胞嚓咤均敏感。
讨论
泌尿系感染在医院感染中仅次于呼吸道感染，居第2位。在美国，泌尿道感染占医院感染的35%—45%，因疾病反复发作，逐渐加重，直接影响患者的健康及生活质量。近年来，随着新一代抗菌药物的不断研发与应用，泌尿系细菌性感染的治疗水平得到了较大提高。但同时耐药菌株呈上升趋势，必须引起广泛关注。
本医院泌尿外科352例住院患者发生医院感染55例，送检的167份标本检出病原菌96株，其中分离大肠埃希菌最多，为31株，其余依次为肠球菌(21株)。据文献报道，在3018株单纯性泌尿系感染病原菌中，大肠埃希菌最常见(76.7%)，其次为粪肠球菌(4.%0)、腐生葡萄球菌(3.6%)、肺炎克雷伯菌(3.5%)、奇异变形杆菌(3.%)。本研究结果与之相近，与国内其他地区~些报道也相似，例如，赵艳梅研究了2008-2009年236株泌尿系感染病原菌，其中大肠埃希菌比例最高(60.6%)，其次为肠球菌(17.4%),凝固酶阴性葡萄球菌(10.2%)、铜绿假单胞菌(9.4%)、阴沟肠杆菌(2.4%)等。本研究分析了泌尿外科住院患者96株分离菌对临床常用9种抗菌药物的耐药情况。结果显示，无论是革兰阴性菌还是革兰阳性菌，对氟喳诺酮类药物均有很高的耐药率，故泌尿外科系感染时不宜将喳诺酮类药物作为首选用药。分离菌株对庆大霉素的敏感性也不高，它不适于治疗肠球菌引起的感染，临床应用时还应考虑其肾毒性，故不宜将庆大霉素作为治疗泌尿感染的经验用药。
大肠埃希菌为泌尿感染的主要病原菌，其对头抱呱酮舒巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇耐药率均低于1%,4种抗菌药物对分离菌的耐药情况相对较好，故在无药敏试验时可初步考虑上述药物作为泌尿系感染的首选药物。阿米卡星作为氨基糖昔类抗菌药物，表现了较好的抗菌活性，但在临床上用药时应考虑其肾毒性作用，必须谨慎用药。头抱呱酮舒巴坦是R内酞胺酶抑制剂类药物，对产ESBLs菌株具有较好的抗菌活性，对葡萄球菌引起的泌尿感染也有很好的疗效。吠喃妥因40%以原形从尿中排出，尿中药物浓度高，药敏结果显示中其对革兰阴性菌的耐药率仅为9.68%。上述抗菌药物均可作为泌尿感染经验用药。
就研究方法而言，近年来，从文献开始的证候规范化的研究受到大家广泛重视，我们认为这是一条适宜的研究路径。对于许多疾病的证候诊断或疗效评价指标的筛选，我们可以通过直接临床观察获得，但临床研究的样本常受到限制、研究成本高、研究质量控制困难。而中医临床研究文献积累深厚，数量浩如烟海，容易获得，文献本身都是作者对该疾病若干年经验的总结和提炼，是作者对相当数量病例临床观察的结果，许多还是研究专家团队集体智慧的结晶。可见，文献研究相比于直接的临床观察而言，能够得到更多的信息及具有更好的代表性，说明我们应用临床文献的分析作为我们工作的起点，“性价比”应该是很高的。并且运用文献和临床数据实现中医知识的创新也是当前中医证候研究的一种潮流和趋势。当然，文献研究也有其固有的不足，单是名词术语的规范就非常困难，各z种中医病名、证候及症状的名称尚未达成统~的认识，所涉及的称呼种类繁多，这是目前中医科学研究的瓶颈也是亟需解决的问题。因此，术语规范是开展证候规范化的文献研究的重要环节和起点。
磷霉素氨丁三醇为磷霉素衍生物，是一种抑制细菌细胞壁合成的广谱杀菌抗生素，该药对泌尿感染病原菌的敏感性较好，在临床上也被认为安全性好、杀菌谱广，被2010年欧洲泌尿外科协会推荐作为治疗泌尿系感染的首选药物磷霉素氨丁三醇还是可以作为治疗泌尿感染的经验用药。
综上所述，在治疗泌尿感染时，可以首先考虑应用阿米卡星、头抱呱酮舒巴坦、吠喃妥因和磷霉素氨丁三醇。但是细菌产生耐药的机制复杂多样，细菌的多重耐药现象已经成为了全球共同关注的公共问题。治疗时应根据药敏结果选择抗菌药物，同时加强对细菌耐药性的监测，以控制耐药菌株产生。
参考文献
[1]李家仁，李强，李志家，等.泌尿外科医院感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2012,22(24)；5651-2.
[2]黄湘宁，刘华，安云飞.泌尿外科医院感染病原菌分布及耐药性调查分析[J].实用医院临床杂志，2008,5（3）；59-61.
[3]齐慧敏，李耘.2%0-2%1年13家医院泌尿系感染细菌耐药状况调查〔J].中华肾脏病杂志，2004,20；8-14.
[4]杨春霞，陈三，杨勇，等.北京地区社区获得性单纯性泌尿系感染病原菌对常见抗菌药物的体外活性分析[J].中华泌尿外科杂志，2012,33(2):132-7.
[5]蒋景华，庄晓伟.泌尿外科医院感染病原菌分布及耐药性研究[J].中国消毒学杂志，2011,28(2)；182-4.