吕颖史航(黑龙江省克山县中医院黑龙江克山161600)
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0160-02
【关键词】胰岛素测定
胰岛素由51个氨基酸组成，相对分子质量5800。胰岛素是体内惟一能够降低血糖的激素，其作用不足引起高血糖，作用增强可致低血糖。胰岛素测定主要用于糖尿病的诊断与分型，也可以协助诊断分泌胰岛素的肿瘤。
1胰岛素检测方法
胰岛素测定始于1959年，由Yalow和Berson首创胰岛素的放射免疫测定法(RIA)。目前，常规用胰岛素试剂盒测定的胰岛素实际上是免疫活性胰岛素(IRI)，而不是生物活性胰岛素。除了测定胰岛素之外还能测定胰岛素原(PI)，两者不能区别，故测定值包括两者的总和。PI的生物活性只有胰岛素的3％～5％。正常值为：空腹5～25μU/ml。在生理情况下血中PI含量很少，约占IRI测定值的5％～10％。用目前的RIA胰岛素测定无法区别内生人胰岛素与注射的药用外源性胰岛素(动物或生物合成人胰岛素)，故不适合用于胰岛素注射的患者，这时测定C肽以评价胰岛B细胞功能。
血中存在胰岛素抗体时会影响二抗体法测定系统，使IRI升高。曾用过或正在注射胰岛素的患者中1/3以上可产生胰岛素抗体。此类抗体可结合血中胰岛素和PI，此时IRI测得结果不能正确反映胰岛B细胞功能。实际上未与抗体结合的游离胰岛素所占比例很小，只有百分之几至十分之几。尽管如此，只有游离部分才能与受体结合发挥胰岛素生物效应。这时测定C肽也不完全可靠，因为虽然外源性胰岛素制剂中不含C肽，但包含PI，一般C肽试剂盒测得的免疫活性人C肽(IRC)包含PI，加上与胰岛素抗体结合的PI也被测定，故C肽值也往往偏高。此时可应用游离胰岛素试剂盒。胰岛素测定一般采用血浆或血清样本，应置－20℃冻存，在1～2个月内测定对结果无明显影响。
单独测定1次空腹血中胰岛素浓度价值不大，通常都要做口服葡萄糖耐量试验-胰岛素释放试验(OGTT-IRT)，即在查血糖的同时抽血检测胰岛素水平，这种联合测定方法已广泛用于临床。
2胰岛素测定的临床意义
(1)空腹血IRI值反映基础分泌水平，而OGTT-IRT时血IRI值反映胰岛B细胞贮备功能。胰岛素测定及其释放试验对糖尿病的分型、判断病情严重程度及指导是否需要用胰岛素治疗具有十分重要的意义。1型糖尿病初诊尚未使用胰岛素的患者，空腹血IRI值常低于5mU/L，甚至测不到，OGTT-IRT呈无反应或显著的低反应。对已使用胰岛素的患者应测定血或尿C肽。
2型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴有相对胰岛素分泌不足者，胰岛素释放曲线常显示1h值较基础值上升幅度不大，2h、3h值正常或升高，有些患者各时相IRI皆升高。在这些糖尿病患者中较高的血糖水平有可能引起更高的胰岛素水平。此类患者多肥胖，即使体重指数(BMI)正常范围的非肥胖患者中，可能有腹部脂肪增多，而表现胰岛素抵抗。以显著的胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗者，1h值常较低，2h、3h值下降缓慢；而以显著的胰岛素分泌不足为主不伴有胰岛素抵抗者，常常是各时相血IRI水平较低下。
(2)糖耐量降低(IGT)者有餐后的高血糖，在长期追踪观察中IGT者有20％～60％发展为2型糖尿病。在IGT中，IGTT第1时相胰岛素分泌峰消失，但在OGTT-IRT中仍有胰岛素分泌高峰出现，在时间上略为延迟，不能如正常人那样与血糖高峰呈同步。2h胰岛素释放反应低下是IGT发展为糖尿病的高危因素及早期标志。
(3)其他特殊类型糖尿病患者血IRI水平可有两种表现：一是伴高IRI血症，如异常胰岛素血症、异常PI血症、胰岛素受体异常伴黑棘皮病、伴胰岛素抵抗的脂肪萎缩性糖尿病、皮质醇增多症、肢端肥大症、巨人症、胰高血糖素瘤、甲状腺机能亢进症等。二是伴低胰岛素血症。胰腺大部切除术后、慢性胰腺炎、胰癌等胰腺疾病时空腹及葡萄糖刺激后血IRI水平均降低；血色病患者由于含铁血黄素在胰岛B细胞沉着而遭破坏发生糖尿病，其血IRI降低或测不到；内分泌疾病如嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症、Lamn侏儒、原发性甲状旁腺功能减退症、垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症等，通过不同机制使胰岛B细胞分泌功能降低，血IRI降低。
(4)低血糖症：胰岛素瘤空腹血IRI可达100～200mU/L，胰岛素释放指数即血IRI(mU/L)/血糖(mmool/L)对确定胰岛素不恰当分泌更有意义，正常人小于0.3，而本病时大于0.4，可达1.0以上。胰岛素释放指数增高表示胰岛素分泌量与血糖浓度之间的比例失常。正常人血糖降至1.67mmol/L时，胰岛素分泌即停止。若此时血IRI仍高于5mU/L，虽然其释放指数未达上述标准，也提示胰岛素不恰当分泌。
(5)胰岛素抵抗综合征：其病理基础为胰岛素抵抗和高胰岛素血症，常合并多种动脉硬化危险因子，如糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、高血压、高尿酸血症等。
3胰岛素测定的若干进展
(1)净胰岛素测定：目前常用的胰岛素RIA试剂盒无法排除PI对测定的干扰，测得的胰岛素实为IRI，其中包含PI。为了测定净胰岛素或特异性或真胰岛素，Storch等(1989年)改进了RIA法，采用只识别胰岛素而几乎完全不识别PI(PI的交叉反应只有1.1%)的抗体。但这株抗体的结合亲和力小，故灵敏度差而应用受限。开展的双抗夹心免疫放射分析法(IRMA)和酶联免疫吸附法(ELISA)，能够排除PI的干扰，其临床应用前景看好。
(2)PI及其中间代谢产物的测定：自从基因重组合成人胰岛素以来，在生产工艺过程中可获取大量PI并酶切制备各种中间代谢产物，用这些纯品免疫动物制备特异性抗体，可分别测定特异性PI及其中间代谢产物如脱64、65PI等。近年研究发现在2型糖尿病和IGT中约2/3的患者存在异常高PI血症。