王先念（湖北省随州市中心医院湖北随州441300）
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0076-02
【摘要】目的总结肝包虫病的诊断、治疗及预防经验。方法对1例肝包虫病进行回顾性分析。结果肝包虫病是畜牧地区常见的寄生虫病，早期诊断、及时手术是治愈的关键。结论应大力宣传肝包虫病的预防。
【关键词】肝包虫病诊断治疗预防
肝包虫病是畜牧地区常见的寄生虫病，湖北省少见，往往不被临床医师重视而易误诊。为提高对本病的认识，现以我院2009年9月收治的1例肝包虫病人为例，就其病因、发病机制、治疗及预防分析讨论如下。
1病例介绍
患者，女，24岁，湖北随州人。因右上腹包块半年、隐痛1月余而入院。患者半年前不明原因出现右上腹包块，1月前伴右上腹胀痛、隐痛，1周前稍加重，不向右肩部放射，无恶心、呕吐，无发热、水肿及黄疸等。食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常。已婚1年，尚未生育。2年前曾到我国内蒙地区游玩，与当地村民一起吃过生羊肉。既往无消化性溃疡、肝炎、胆结石等病史。体格检查：精神欠佳、呼吸平稳，心、肺未发现异常，右上腹膨隆，右上腹可触及质韧，边缘整齐，界限清楚，表面光滑随呼吸上下活动的半球形成包块，约10×12cm大小。无触痛，与周围无粘连，叩诊有震颤感。
辅助检查：血常规：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞70％，淋巴细胞26％，嗜酸性粒细胞4％。血液生化：血清总胆红素125.6μmol/L，直接胆红素57.8μmol/L，间接胆红素67.8μmol/L，谷草转氨酶240mmol/L，谷丙转氨酶140mmol/L。X线检查：可见到右侧横膈升高，动度受限，肝区可见圆形，密度均匀，边缘整齐的阴影。超声波检查：可见右上腹有类圆形，壁较厚，边界清楚、光整，约10×12cm大小液性暗区。疑诊为肝脓肿。
入院初步诊断：
1.病毒性肝炎
2.细菌性肝脓肿
3.肝包虫病
入院后前3天先予以抗感染、护肝等对症及支持治疗，感染已控制，患者仍感右上腹胀痛，右上腹包块无缩小。入院第4天行手术探查，当医师小心切开肝右叶时，发现肝右叶内有一巨大包囊，包囊内有数十颗白色透明的卵圆形子囊，约1.5×3.5cm大小，舀出所有子囊，称重约2.6kg，用吸引器小心吸出囊内少许囊液，剥离其包膜，彻底摘除内囊后，外囊行内翻缝合。术后继续抗感染、护肝等治疗，并指导加用甲苯咪唑治疗，用量是每次400～600mg，一日三次，连服21～30天，以防止囊液漏入腹腔而复发。术后病人恢复良好，右上腹胀痛感消失，右上腹包块消失，住院8天后出院，出院1年内随访几次，无复发。
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2讨论
2.1误诊分析
患者年龄24岁，已婚1年，未生育，半年前虽出现右上腹包块，但误以为是妊娠，加上本病初期发展缓慢，耽误了本病的早期诊断。本病湖北省少见，入院后医师首先想到的是常见疾病：如病毒性肝炎、细菌性肝脓肿。因患者既往无肝炎病史，肝功能检查基本正常，胆红素轻度升高，故可排除病毒性肝炎。以往人们认为由于肝脏的血运25％～30％来自肝动脉，70％～75％是来自门静脉［1］。因此，当化脓性阑尾炎、憩室炎、盆腔炎及痢疾等疾病时常会引起门静脉炎，这时细菌可随门静脉汇集自肠道的血运上行，进入肝脏而引起细菌性肝脓肿。［2］
细菌性肝脓肿诊断要点：
1.有菌血症，败血症，胆道感染等病史。
2.突起寒战，高热或不规则热，出汗，厌食，呕吐，逐渐消瘦，贫血，乏力等。肝肿大，肝区叩击痛，上腹肌紧张明显，黄疸。
3.血白细胞总数高达20～30×109/L或更高，中性粒细胞增多，明显核左移。可有贫血。
4.X线检查可见右膈升高，活动度减少及右侧反应性胸膜炎。
5.B超可见肝内无回声区，或局部弥漫性低回声，后壁回声增强，脓肿外壁可光滑或模糊，可以确定脓肿的数目、大小、位置等。
6.血沉增快。血培养或肝穿刺脓液涂片、培养可找到致病菌。患者有肝区胀痛，但无寒战、高热等细菌性肝脓肿的典型表现，所以易被误诊。
后怀疑为肝包虫病，手术探查后得以明确诊断。
2.2发病机制
狗绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出，穿过肠粘膜，进入门静脉系统，大部分被阻留于肝脏内。蚴在体内约经3周，便发育为包虫囊。包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染，破裂播散及空腔脏器阻塞可引起并发症。
包虫病包括棘球蚴引起的包虫囊肿病和泡球蚴引起的多房型包虫病。包虫囊肿病主要传播者是狗、而羊、牛及其它家畜是中间宿主，因此本病在牧区多见，如我国的内蒙、新疆、西藏、甘肃、青海、宁夏、陕西、河北、四川等地。多房型包虫病主要传播是狼、狗、狐、而各种鼠类是中间宿主。建国后在青海、甘肃、四川和新疆等地陆续发现有此型包虫病存在。人感染包虫病的主要原因是接触狗、或处理狗、狼、狐皮而误食虫卵引起。虫卵在人的胃、十二指肠内孵化，放出六钩蚴，此幼虫循门静脉至肝，发生肝包虫病；有时幼虫通过肝脏，可达肺、脑、骨髓而致病。
肝包虫病的发病原理是六钩蚴在肝内、逐渐发育成一个有包膜的囊状体，缓慢生长，逐渐扩大，其周围组织因受压而萎缩，形成一纤维组织层。囊的内壁向腔内生长出生发囊，生发囊的内壁长出头节，此种头节到达其它部位，便能发生继发性的包囊。
2.3诊断依据
早期体格检查时大多病人全身情况良好；少数巨大囊肿病人可有慢性消耗性表现如贫血，消瘦乃至恶病质。腹部检查可见右季肋部隆起并向肋下缘突出，并可能触及边缘整齐，界限清楚，表面光滑随呼吸上下活动的半球形包块。由于囊液的张力较大，触诊时包块质地硬、韧，压有弹性，叩有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现。囊肿多在肝右叶，常致左半肝有代偿性增大。
X线检查：肝顶部囊肿可见到横膈升高，动度受限，亦可有局限性隆起，肝影增大。有时可显示圆形，密度均匀，边缘整齐的阴影，或有孤形囊壁钙化影。包虫皮内试验：为肝包虫的特异性试验，阳性率达90～95%，有重要的诊断价值。超声波检查：能显示囊肿的大小和所在的部位、有时可发现子囊的反射波。同位素肝扫描：可显示轮廓清晰的占位性病变。
2.4防治
手术治疗仍为目前治疗棘球蚴病的主要治疗手段。手术的原则是清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。
预防在畜牧区广泛开展有关包虫病知识的宣传：消灭野犬，加强家犬的管理，儿童勿玩耍狗；防止犬粪污染草场、饲料、水源，预防羊群染病，加强宰杀管理，病死的羊尸应深埋或焚毁；不吃生羊肉、生狗肉等；注意个人卫生；保护水源，搞好环境卫生。
参考文献
［1］吴阶平，裘祖法．黄家驷外科学[M]．肝脏疾病．第5版．北京：人民卫生出版社，1996，1：308.
［2］焦世峰，周克春，孙官珍．临床医学．细菌性肝脓肿的诊断与治疗．河南：中华医学会河南分会，2008，9(9)：51-52．