张新叶（河南省开封市结核病防治所475003）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）13-0270-02
【摘要】目的观察胸腔内中心静脉导管持续闭式引流治疗胸腔积液的疗效。方法对50例中等量以上胸腔积液患者采用中心静脉导管置入胸腔内，持续闭式引流并行胸腔腔内注药的治疗，加强术前、后的护理。结果此种引流术治疗胸腔积液具有穿刺成功率高，而且较安全、并发症少、便于控制引流速度。结论中心静脉导管闭式引流具有操作简便、安全可靠、患者易耐受、疗效佳、并发症少等优点。就我院自2010年10月至2012年12月治疗中等以上胸腔积液的住院患者采用中心静脉导管持续引流胸腔积液50例，收到了良好的效果，现介绍如下。
【关键词】中心静脉导管胸腔闭式引流胸腔积液护理
1、临床资料
1.1一般资料：我院自2010年10月至2012年12月医院治疗中等量以上胸腔积液的患者50例均为住院患者，男35例，女15例，年龄20—78岁，平均年龄45.3岁；其中低蛋白性的患者6例，结核性患者11例，肺癌10例，心功能衰竭9例，恶性淋巴瘤7例，恶性肿瘤胸腔转移4例，胸膜间质瘤3例。B超检查均无胸膜粘连及积液包裹。
1.2用物：单胶中心静脉导管1套(广东百合医疗科技股份有限公司生产的“艾贝尔”16号导管，导管长20cm，内径1.7mm；穿刺针18G×70mm．G型双软头金属导丝0.89mm×60cm，扩张器1根，注射器2副等)，引流袋1套，3M无菌透明敷贴等。
1.3治疗方法：经B超定位后，根据病情患者取坐位、半卧位或侧卧位，常规消毒皮肤直径不小于15×15cm，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾暴露穿刺视野，局部麻醉后，穿刺针接无菌注射器，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与胸壁垂直缓慢进针，有突破感，回抽注射器有少量胸腔积液抽出，即停止进针，用左手固定穿刺针，右手将导丝从注射器内管插入胸腔，固定金属导丝，退出穿刺针，沿导丝插入中心静脉导管，送入胸腔5～10cm，拔出导丝，用注射器回抽，检查导管是否通畅，连接引流袋，形成1套密闭的胸腔闭式引流系统，将中心静脉导管用3M无菌透明敷贴固定在胸壁上。
1.4结果50例患者均能一次置管成功，导管留置时间最短2天，最长14天，平均6天，引流过程中18例出现过堵管，给予生理盐水20ml冲洗（自中心静脉体外段连接处向体内和体外两个方向冲洗）后引流通畅。3例因堵管分别于术后第8天、第10天拨管，50例患者均未出现局部感染、皮下气肿等并发症。
2、护理
2.1置管前准备
2.2.1常规手术前准备检查的有关项目，B超检查定位、血常规、出凝血时问、肝肾功能、电解质、HIV、HCV、心电图、尿常规、局麻药物皮试及青霉素皮试等。
2.2.2做好患者的心理护理，向患者及家属讲解持续胸腔闭式引流术治疗胸腔积液的目的、方法、效果、优点及注意事项，解除其思想顾虑和心理负担，了解治疗过程，便于配合治疗及护理。
2.2.3体位准备：常规37例选取坐位，对不能配合的患者13例，取半卧位或侧卧位，充分暴露穿刺视野，尤其对女性患者夏季注意使用屏风遮挡，冬季注意保暖。
2.2.4其它准备：建立静脉通路，给予留置静脉最佳，以防胸腔穿刺时液体外漏，给患者造成不必要的痛苦，备好急救药品，凡第1次行穿刺术或有胸膜反应史的患者，术前均需建立好静脉通路，一旦出现严重的胸膜反应，可及时处理。
2.2术中配合
2.2.1做好患者心理护理：大多不熟悉操作而产生恐惧心理，操作前向患者详细讲解闭式引流的方法和意义，操作中如何配合操作；并介绍治疗成功的例子，使其消除心理顾虑，以取得患者的积极配合。嘱患者放松、安静并作深呼吸，勿活动及用力咳嗽，如有不适及时沟通，终止操作。
2.2.2病情观察：术中严密观察患者的生命体征变化。如出现头晕、恶心、面色苍白、出冷汗、胸闷、刺激性咳嗽，甚至晕厥等胸膜反应，立即报告医生，停止穿刺，卧床吸氧、静脉地塞米松等。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3mg加管，防止休克，直至患者病情稳定。
2.2.3导管置管引流患者穿刺，置管，固定后，连接一次性引流袋持续引流。注意观察穿刺部位皮肤局部有无渗出，引流管固定是否牢固，引流是否通畅，做好交接班。引流袋引流速度缓慢(<50ml／min)，1次可持续引流大量积液，本组患者穿刺顺利，无复张性肺水肿病例发生。
2.3置管后护理
2.3.1加强巡视：观察患者生命体征的变化，随时保持引流管流畅，防止滑脱、扭曲，敷贴有无脱落，2至3日更换敷贴1次；每日更换引流管和引流袋1次，更换和倾倒引流液时要夹闭管道，防止引流液或空气逸入胸腔。每天观察并记录引流液的色和量，缓慢放出积液。速度不超过50mL／min，大量胸腔积液患者第一次放液量不超过1000ml。对发生导管阻塞者及时冲管处理。本组39例病例引流液颜色为黄色，其余11例偶见血性，总引流量600至4800mL。
2.3.2加强局部皮肤护理：深静脉导管质地较软，易打折或扭曲，用力牵拉时可引起导管向外滑脱，置管时导管根部应与皮肤吻合，并妥善固定。指导患者在活动时注意保护导管，引流期间禁洗沐浴，擦身时动作要轻柔，保持导管周围皮肤清洁干燥。
2.3.3妥善固定导管：指导患者下床活动及穿脱衣物时，勿强行用力牵拉引流管，以保证引流管通畅，利于充分引流，促使肺部早日复张，引流期间嘱咐患者引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。
2.3.4保持导管通畅：由于引流管腔及开口端孔径较小，且胸腔积液中含有纤维蛋白，而深静脉导管内径细小，极易凝固引起导管堵塞，所以应定时挤压引流管，保持引流通畅，出现导管堵塞，可将胸内段导管适当外抽1～2cm，部分在胸腔内弯折的导管可恢复引流，也可用生理盐水20mL缓慢冲洗导管，冲洗时用力适当，大部分可恢复引流。
2.3.5预防感染：操作时严格遵守无菌技术操作原则，穿刺点敷料72小时更换1次，如敷料内有渗液、渗血、潮湿或敷料脱落时，应随时给予更换，更换敷料时先用安尔碘消毒穿刺点部位，待皮肤干燥后覆盖透明敷贴，并标明更换日期，每日更换引流袋。
3、结论
本组50例一次性穿刺成功率为100％，导管留置3至15天，平均置管(6.8±3．2)天，深静脉导管留置胸腔闭式引流便于控制引流速度，可动态观察，患者的胸腔积液压迫症状均在24小时内缓解，无并发症及导管脱出现象。
参考文献
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