杨斌纪俊标吕纯业*（南京医科大学附属江宁医院普外科江苏南京211100）
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0010-02
【摘要】目的通过分析克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）住院患者的临床特点，随访其预后，评价目前的处理对策。方法回顾分析2006年01月～2009年05月南京医科大学附属江宁医院普外科共计手术治疗CD患者18例，回访治疗情况和预后。结果18例患者中，男女比例1.6：1，平均年龄45岁，临床表现中，腹痛最为常见（83.3%），其次为腹泻，消瘦（77.8%），贫血（55.6%），腹泻（44.4%），低热（27.8%）和腹部肿块（22.2%;），最常见的病变部位为及回肠（61.1%）和结肠（55.6%），累及空肠（11.1%）和十二指肠（11.1%）相对少见。CD误诊率较高（38.9%）。结论CD误诊率高，并发症多，死亡率较低，手术率较高，复发率高。
【关键词】Crohn’sdisease病例分析预后
克罗恩病(Crohn’sdisease，CD)是全胃肠道节段性全层慢性进行性肉芽肿性炎症疾病,其病因至今尚不明确，临床表现呈多样化，缺乏特异性而易误诊。CD患者常伴有各种严重并发症，一般药物治疗效果不佳，行手术治疗也存在一定困难和争议。近年来我国CD发病率呈逐渐升高趋势[1]，为了了解CD的临床特点，总结其治疗手段，以及探讨其临床及手术治疗特点。本文回顾性分析自2006年1月至2009年5月，南京医科大学附属江宁医院普外科手术治疗CD共计18例患者的临床资料，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
25例CD患者均经手术和病理证实。男11例、女7例，男女之比1.6：1。年龄17-73岁，平均45岁。病程4小时-17年，平均5年。
1.2临床表现
腹痛：15例（83.3%），为中等程度的痉挛性腹痛，阵发性发作。腹痛多位于右下腹部或脐周，伴恶心呕吐。
腹泻：8例（44.4%），呈水样便，每日多次，其中4例有不全肠梗阻而腹泻严重，2例肠管炎症广泛并存内瘘，水样腹泻更严重。
腹部肿块：4例（22.2%;），均见于右下腹，可触及比较固定的肿块，其中有2例肿块明显压痛、反跳痛、腹肌紧张。
贫血：10例（55.6%），均为慢性贫血，入院血红蛋白最低者为4.1g/dL。
消瘦：14例（77.8%），BMI指数为16.3-22.6，平均18.9。
低热：5例（27.8%），多为顽固性、反复发作性低热，体温维持在39.0℃以下。
1.3病变部位10例累及盲肠及结肠（55.6%），11例累及回肠（61.1%），2例累及空肠（11.1%），2例累及十二指肠（11.1%）。
1.4术前诊断术前诊断11例；6例肠镜病理确诊克罗恩病，5例术前行钡餐检查示有典型的X线征象而确诊，误诊为：急性阑尾炎1例，溃疡性结肠炎2例，急性化脓性腹膜1例。肠结核1例，回盲部包块1例，便血待查1例。
1.5手术方式
本组18例CD患者均行手术治疗，术后标本送于我院病理科检查。本组行小肠部分切除术10例,行右半结肠切除术5例，行回盲部切除术3例，行末端回肠切除+升结肠+横结肠+降结肠切除及回肠乙状结肠侧侧吻合2例，行左半结肠切除术1例，行穿孔修补及腹腔引流术1例,行胃大部切除＋胃空肠吻合术1例。
2结果
2.1病理结果本组18例术后病理均可见到肠黏膜节段性改变，黏膜溃疡或鹅卵石样改变炎性息肉，肿块形成致肠腔狭窄，肠壁僵硬及肠管粘连。
2.2手术并发症本组无死亡病例，发生肠瘘2例，切口感染2例，肠瘘患者经对症治疗3个月后治愈，切口感染患者，于手术后半月内治愈出院。
2.3随访情况本组随诊16例,随访时间1～3年，平均2年。其中复发5例，于术后半年至3年复发,予再次手术2例。
3讨论
3.1临床表现及诊断
克罗恩病是目前病因仍不明确的消化道炎症性疾病,主要与遗传以及环境因素相关[2]。临床主要表现为腹痛、腹泻及消化道出血,也表现如肠梗阻、穿孔、腹部肿块、内外瘘及恶变，肛周症状等。临床表现多种多样，这是本组病例误诊率高达38.9%的主要原因。CD的诊断常依赖于临床辅助检查。腹部CT或超声检查可见盆腔、腹腔脓肿等[3]。消化道造影可见跳跃式裂隙状溃疡、鹅卵石、假性息肉和/或瘘管形成。内镜下可见纵形匍行性溃疡，病检有非干酪样坏死肉芽肿及大量淋巴细胞聚集。
3.2治疗选择
CD的治疗通常以保守治疗为主，如可使用如水杨酰偶氮磺胺吡啶、甲硝唑、皮质激素及免疫抑制剂等药物对症治疗，大都数患者都能有不同程度的缓解[4,5]，但有一定的复发率[6]。如出现以下情况，则需行手术治疗：（1）全身状况不好，营养代谢障碍，药物治疗无效者；（2）出现肠腔狭窄或肠梗阻予皮质激素等药物治疗症状不缓解者；（3）出现腹部炎症肿块及腹腔脓肿者；（4）出现腹壁肠外瘘或肠内瘘；（5）小肠及结肠慢性反复小量出血诊断不明确者；（6）反复发作的急性腹痛且肛门部有病变者；（7）疑有癌变者[7],而围手术期行内科治疗，可以有效减少CD的复发率[8,9]。
3.3手术治疗CD的特点
3.3.1回肠与结肠CD的手术治疗
CD患者需要手术者，最常见的原因为回肠末端与结肠病变[10]，回肠与结肠CD的手术方法包括：①病变肠段切除术，要求在保证吻合口通畅和足够血运的前提下,尽量减少肠组织切除范围[11]；②狭窄成形术一般推荐在多处肠管狭窄的复发性CD患者选择[12]，该手术方法为：顺肠蠕动方向，行肠侧侧吻合狭窄，可保留更多的肠段，避免因肠切除过多而出现短肠综合征，该法的禁忌症为：伴有瘘、穿孔、出血、脓肿及考虑癌变患者[13]；③病变肠段旷置转流术如CD患者肠管粘连较严重或者炎症包绕形成巨大肿块，造成局部分离困难，可切除梗阻近段正常肠管，断端与结肠端侧吻合，再将远侧断端缝闭。根据以后有否明显盲袢综合征，再决定是否需行二期手术。④腹腔镜CD手术，有学者研究表明：采用腹腔镜的方法，比起传统的开腹手术，可以明显缩短患者住院天数，降低术后并发症，减少住院费用[14，15]。
3.3.2CD合并肛周病变的处理
CD导致肛周狭窄、肛瘘、肛周脓肿等肛周疾病大概发生率为4%到54%[16，17],CD合并肛周疾病者，通常推荐保守治疗，但一旦出现肛瘘和肛周脓肿，则需行手术治疗[18],CD合并肛瘘通常手术较难[18,19],它的并发症较多，常导致肛门括约肌损伤，伤口愈合延时，以及复发[19],低位肛瘘行瘘管切开术，可以有效的减少并发症[16，20]。
4总结
手术在治疗CD中起着重要的作用,对手术应持积极肯定的态度。对疑似或已确诊CD的患者,内科治疗疗效不佳时,应尽早行手术治疗。因为手术可以尽早可以明确诊断，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，减缓CD的进展，减少并发症，有报道认为,出现并发症之前手术,术后复发率、死亡率要显著低于急诊手术[21]。当然，外科治疗只是克罗恩病综合治疗中的一环。复发是克罗恩病的一个重要特征，围手术期采用营养支持,选择有效抗生素控制感染,服用免疫抑制剂等内科综合治疗,可望降低术后复发率[8,9,22]。
参考文献
[1]郑家驹,竺霞霜,皇甫照.中国大陆地区克罗恩病50年报道资料的系统分析[J]．中国肛肠病杂志,2005,25(7):9-13.
[2]Wellcometrustcasecontrolconsortium.Genome-wideassociationstudyof14,000caseofsevencommondiseasesand3,000sharedcontrols.Natrue2007;447:661-78.
[3]TalbotCSP,JohnstonMJ,FinanPJ,etal:InfliximabinthesurgicalmanagementofcomplexfistulatinganalCrohn’sdisease.ColorectalDis2005:7(2):164–168.
[4]赵涛,郑泽霖,张弥平.克罗恩病诊治现状[J].腹部外科,2002,15（3）:136-137.
[5]InfliximabpreventsCrohn’sdiseaserecurrenceafterilealresection.Gastroenterol2009;136:441-450.
[6]SandsbEAJ,RosenMJ,AlsahliM,etal:RiskofearlysurgeryforCrohn’sdisease:implicationsforearlytreatmentstrategies.AmJGastroenterol2003;98:2712-2718.
[7]OttiF,CarraraA,AntonelliB,etal.TheminimalbowelresectioninCrohn’sdisease:analysisofprognosticfactorsonthesurgicalrecurrence[J].AnnItalChir,2003,74(6):627-633.
[8]RoyPKD:Strictureplasty.brJSurg2004;91:1428–1437.
[9]MichelassiF,UpadhyayGA.Side-to-sideisoperistalticstrictureplastyinthetreatmentofextensiveCrohn’sdisease[J].JournalofSurgicalResearch,2004,117（1）:71-78.
[10]MaartenseSDM,SlorsJF,CuestaMA,etal:Laparoscopic-assistedversusopenileocolicresectionforCrohn‘sdisease:arandomizedtrial.AnnSurg2006;243:143-149.
[11]SangwanYPSDJ,MurrayJJ,RobertsPL,etal:PerianalCrohn’sdisease.Resultsoflocalsurgicaltreatment.DisColonRectum1996;39:529-535.
[12]ScottHJNJ:EvaluationofsurgeryforperianalCrohn’sdisease.DisColonRectum1996;39:1039-1043.
[13]HalmeLSA:Factorsrelatedtofrequency,type,andoutcomeofanalfistulasinCrohn’sdisease.DisColonRectum1995;38:55-59.
[14]WalmsleyRS,GillenCD,AllanRN.PrognosisandmanagementofCrohn′sdiseaseintheover-55agegroup[J].PostgardMedJ,1997,73:225-229.
[15]任建安,陶庆松,王新波,等.克罗恩病并发肠瘘的诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(2):117-120.