高鹏(新疆阿克苏温宿县人民医院消化内科新疆温宿843100)
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0045-02
【关键词】食管静脉曲张内镜套扎治疗
食管静脉曲张破裂出血(esophagealvaricealEVB)是肝硬化患者常见的并发症和死亡原因[1]。如何有效地预防和控制食管静脉曲张破裂出血是提高肝硬化患者生存率，改善其生存质量的关键，也是消化领域最具挑战性的问题[2]。随内镜技术的提高,治疗方法有多种,包括内科治疗和外科手术治疗，内科治疗又包括药物治疗气囊压迫治疗和内镜介入治疗。目前采用最多的是内镜下曲张静脉套扎术(EVL)和内镜下张静脉硬化术(EVS)，我们自2006年4月～2011年4月以来对118例EVB患者行内镜下套扎辅以硬化治疗术,取得满意疗效,现报道如下。
1对象与方法
1.1一般资料118例中男81例,女37例。年龄34～66岁,平均51岁。其中乙型肝炎后肝硬化94例,酒精性肝硬化5例,原因不明的19例,均有呕血及黑便,出血次数1～3次,首次出血82例,多次出血36例。直径在5mm以上的中重度食管静脉曲张中,红色征97例,白色征82例,蓝色征38例。多为择期治疗,仅1例为急诊治疗。入院后病人经积极补充血容量,抑制胃酸分泌,静脉滴注垂体后叶素或奥曲肽等药物治疗,生命体征趋于正常,并于48小时内行结扎术。
1.2方法操作方法：常规胃镜准备，术前服用盐酸利多卡因胶浆局麻咽部。内镜采用奥林巴斯GIF-XQ240型胃镜,结扎器为Wilson-cook公司生产的6环套扎器。从贲门上3cm处开始，将胃镜前端靠近要套扎的曲张静脉并按压吸引，当曲张静脉吸入套筒，视野变红后顺时针旋转操作钮，当转至有“落空感”时表示皮脱落，即完成一处套扎，再调整胃镜到另一处曲张静脉，同样方法向上螺状套扎，每次4～6环，2周后重复套扎，直至曲张静脉消失。一般1～2次EVL后，间隔10～14天在贲门上1～3cm处或出血部位的远端，曲张静脉血管内注射小剂量5％鱼肝油钠，每点注射3～8ml，每次不超过35ml，若有局部出血或针孔渗血，则局喷洒立止血或凝血酶，确定无活动性出血后退出胃镜，间隔7～10天复查8镜，有曲张静脉残留者，重复注射，直至曲张静脉消失。后管表面形成浅表溃疡尚可看清，多数橡皮圈已经脱落，直视下对残留细小张静脉行硬化治疗，直至曲张静脉消失。
1.3术后处理术后密切观察生命体征，有无出血征象禁食8小时后进食流质，并注意休息。常规使用抑酸剂，硬化剂治疗的病人常规使用抗素3～5天。
1.4随访首次内镜复查在套扎后或硬化治疗3个月后,若无静脉曲张复发则改为半年复查1次,对静脉曲张出血或静脉曲张复发者用硬化治疗,随访期间再发出血9例,静脉曲张复发8例,死亡1例,为硬化治疗大量呕血致死。
2结果
曲张静脉完全消失72例,基本消失45例,治疗有效率达99.1%;118例共行217例次内镜套扎治疗;共套扎曲张静脉740点,首次套扎平均5点;9例再出血或复发者采用硬化治疗。
3讨论
对EVB患者,EVL有控制急性出血、预防再出血以及消除曲张静脉的作用。对内科药物治疗无效的EVB患者,可在出血期间进行EVL,术后禁食24h以后给予流质、半流质饮食,注意术后异位栓塞、出血、穿孔、发热、败血症等并发症的发生;给予适量的抗生素及普奈洛尔、奥美拉唑等药物。本组EVL后坚持长期服用普奈洛尔者经观察,其食管静脉曲张复发和EVB再发率明显低于非服药组,生成率也明显高于非服药组。EVL对消除曲张静脉需重复多次进行,我们采用套扎1～3次后补充少量硬化剂治疗,大大提高了疗效,使曲张静脉消除率达100%。
肝硬化患者每年约有5％发生食管静脉曲张，静脉曲张开始出血后，只有部分患者可以发停止，如果不积极治疗，大部分有连续出血的倾向，而死亡率则随出血数的增加而升高。EVS可使硬化剂进入食管层，消除食管周围、食管旁曲张静脉及交通静脉，因此静脉曲张复发率低但其硬化剂需要量大，注射次数多，各种并发症高，削弱了其预防静脉曲复发的优势。同时，由于食管静脉高度曲张，如先给予EVS治疗，则可能发生拔针后喷血或涌血，而采取EVL治疗后再序贯EVS治疗，安全性明显增加而且EVL数次治疗后食管静脉曲张明显变细，再行EVL治疗时吸引曲张静脉入环困难，甚至发生出血，可转为EVS治疗，直至曲张静脉消失。因此为了提高疗效，减少食管静脉曲张复发率和并发症，我们采用EVL联合EVS同步的治疗方法，即先进行正规的套扎治疗，待曲张静脉基本消失或仅存的曲张静脉后，再给予1～2次低剂量的硬化治疗，使曲张静脉完全消失。La等认为EVL后联合EVS能有效预防再出血，因为EVL后曲张静脉内血栓成、血流减少，致曲张静脉塌陷，并呈节段性分布，点状“静脉瘤”，若继续EVL效果不佳，而应用EVS可使大小静脉及交通支闭塞，产生较可靠的预防血。
对于EVL后2年内是复诊的重点。首次复诊应在结扎或硬化治疗后3个月,以后可每半年复查1次。要经常保持患者为根治状态,若发现食管静脉曲张复发,应再次结扎或辅以硬化治疗。
参考文献
[1]杨万生,令狐温强.食管胃静脉曲张破裂的内镜治疗[J].中华消化内镜杂志,2004,21(3):152～153.
[2]程金伟，朱梁，顾明君，等.内镜下结扎及硬化联合术治疗食管静曲张的荟萃分析.中国内镜杂志，2002，8（9）：33-36.