新乡县古固寨镇卫生院普外科陈明星邮编：453700
摘要：目的：讨论右上腹包块患者的外科诊断。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：90%左右急性胆囊炎伴有胆囊结石，由于胆囊管梗阻，胆囊壁水肿，囊内压力增高，可在右上腹触及肿大的胆囊，但由于大部分病人出现局部腹肌紧张，而难以扪清，但此时多数病人Murphy征呈阳性。
关键字：右上腹包块外科诊断
(1)胆囊疾病
1)急性胆囊炎：90%左右急性胆囊炎伴有胆囊结石，由于胆囊管梗阻，胆囊壁水肿，囊内压力增高，可在右上腹触及肿大的胆囊，但由于大部分病人出现局部腹肌紧张，而难以扪清，但此时多数病人Murphy征呈阳性。同时患者伴有右上腹疼痛，寒战、发热等。当同时伴有胆管结石、胆管炎时患者可表现为右上腹疼痛、寒战发热、黄疸，为典型的Charcot三联征。B超检查有助于明确诊断。
2)胆囊淤胆：95%的患者有阻塞性黄疸的表现，常见于肝外胆管梗阻，如胆总管下段癌、壶腹癌、胰头癌；胆总管下段结石、狭窄。恶性梗阻所致的黄疸常为进行性无痛性黄疸，良性梗阻所致的黄疸常有反复，且多伴有反复胆管炎发作病史。B超或CT、PTC、EPCP可明确梗阻的部位和性质。
3)胆囊积血：常见于胆道出血，大部分患者有胆道结石病史，具有周期性右上腹绞痛，黑便或呕血等临床表现。B超、CT检查有助诊断，出血点不能明确时可做腹腔动脉造影，大部分患者可明确诊断。
4)胆囊癌：胆囊癌临床相对少见，好发于50岁以上的女性，56%～96%的胆囊癌合并胆囊结石、慢性胆囊炎。胆囊腺瘤、腺肌增生症可发生癌变，为胆囊癌的癌前病变。早期胆囊癌无症状，一旦出现腹痛、黄疸或腹部包块时，已为晚期。胆囊癌具有高度恶性生物学特性，发展迅速，常有区域淋巴结转移和肝浸润或转移。晚期胆囊癌常可在右上腹扪及质硬、无痛性包块，肿瘤侵犯腹壁时，与腹壁固定。B超，CT检查有助明确诊断和确定有无淋巴结和肝转移。
(2)先天性胆管囊性扩张症：先天性胆管囊性扩张症常见于儿童和青少年，男女发病比例为1：5。常见的临床表现为右上腹疼痛不适，病史中可出现反复急性胆管炎发作。分为五型(Todani分型法)：I型：胆总管囊肿，最常见，占85%左右；Ⅱ型：胆总管憩室；Ⅲ型：胆总管末端囊肿；Ⅳ型：肝内外胆管囊性扩张；V型：肝内胆管囊性扩张，又称Calori病。典型的临床表现为腹痛、黄疸和上腹部包块。体型瘦长的患者，有时可在右上腹触及囊肿。包块为梭形或球形，表面光滑，呈囊性感或实体感，不随呼吸而移动。胆管囊性扩张症可癌变，发生率为12.5%。B-us、内镜超声(E-US)和CT检查可明确诊断。
(3)肝脏病变
1)原发性肝癌：原发性肝癌(hepatocellularcarcinoma，HCc)为我国常见的恶性肿瘤，好发于40岁以上的男性，男女发病比例为7：1，占男性恶性肿瘤死亡的第二位。发生在右前叶的巨块性HCC可在右上腹触及到包块，质韧或质硬，可随呼吸上下运动。早期HCC常无症状，肿瘤增大时，由于肝包膜受到牵拉，可产生疼痛不适。本病的诊断要点是：①40岁以上的男性；②有乙型或丙型肝炎背景或肝癌家族史；③可有右上腹疼痛不适、乏力、纳差、消瘦、出血倾向等；④体格检查可发现肝掌、蜘蛛痣或腹部包块；⑤血清甲胎蛋白(AFP)升高约(60%～70%患者)；⑥B超和CT检查发现肝占位性病变。
2)肝海绵状血管瘤：小的肝血管瘤常无症状，巨大的血管瘤(直径大于10cm)可引起压迫症状，如上腹部疼痛不适，女性病人在月经期更为明显。50%患者可在右上腹可扪及包块。包块表面光滑，质地软，可随呼吸上下移动，包块受压后能缩小。若肿瘤破裂，可引起急腹症、休克。B超，CT，血管造影，MRI可明确诊断。
3)单纯性肝囊肿和多囊肝：单纯性肝囊肿可单发和多发，根据囊肿的大小可分为：①小囊肿：囊肿直径小于3cm；②中等大小囊肿：囊肿直径为3～5cm；③大囊肿：囊肿直径大于5cm。小的肝囊肿常无症状，大的肝囊肿可出现压迫症状合并囊内出血或破裂时可出现急腹症表现。右上腹部可扪及无痛性囊性包块，包块可随呼吸移动。
多囊肝为肝脏弥漫性囊性病变，多见于40～60岁女性，常合并多囊肾，是一种常染色体显性遗传病。较大的囊肿可在右上腹扪及包块，包块表面光滑，囊性感，随呼吸移动。患者可出现腹痛、腹张，囊肿占据整个肝脏时，可出现肝功能衰竭。B超或CT检查可明确诊断。多囊肝与多发性肝囊肿的鉴别要点在于占据的面积不同，前者占据肝脏的面积大于50%，且多数合并多囊肾；后者的占据面积小于50%。
4)肝包虫病：肝包虫病又称为肝棘球蚴病，是棘球绦虫的幼虫寄生在肝脏所引起的寄生虫病。该病分为两类：棘球蚴病，由细粒棘球绦虫虫卵感染所致；滤泡型包虫病，由多房性棘球绦虫或泡状棘球绦虫虫卵感染所致。肝包虫病是一种地方流行病，常见于我国的新疆、青海、甘肃、宁夏、内蒙古等牧区。本病可发生在任何年龄，以中、青年多见，无性别差异。常见的临床表现为上腹部疼痛不适，右上腹部包块，囊肿较大时，可检查到肝包虫囊肿震颤征阳性。实验室检查：嗜酸性粒细胞增高，包虫囊液皮内过敏试验(Casoni试验)阳性，有助诊断，阳性率可达90%。B超、CT等影像学检查有助诊断。
(4)结肠肝曲癌：结肠癌好发于40～60岁的人群。结肠癌常见的临床表现为：①大便习惯和性状改变，如大便次数增多、腹泻或便秘、里急后重等肠道刺激症状，有时伴有腹痛；②便血，可表现为大便带血丝或黑便；③肠梗阻表现：腹部包块，以右半结肠多见；④消瘦、贫血、乏力、发热等全身中毒症状。右半结肠主要临床表现为：腹部肿块；肠道刺激症状和全身中毒症状。钡灌肠X线检查、纤维结肠镜可明确原发病灶的诊断，B超、CT可了解有无转移。
(5)右肾脏和肾上腺疾病
1)肾肿瘤：常见的肾肿瘤包括肾癌、肾盂肿瘤和儿童肾母细胞瘤(Wilms瘤)。肾癌和肾盂肿瘤好发于40岁以上的病人，男女发病率约为2：1。间歇性无痛性全程血尿为肾癌和肾盂肿瘤的主要症状，晚期肿瘤可出现腰部疼痛不适，腰部或右上腹部扪及包块(肾肿瘤三联征：血尿、疼痛、腹部包块)和梗阻性肾积水。儿童’肾母细胞瘤主要以无痛性、进行性增大腹部包块为首发症状，约95%的患儿在腰部或右上腹部扪及质硬、边界欠清的包块。肾母细胞瘤出现血尿的几率比肾癌和肾盂肿瘤少，约15%的患儿出现，约30%～60%的患儿伴有不同程度的高血压。泌尿系统造影、B-US、CT、MIR检查可明确诊断。
2)多囊肾：多囊肾分两型：婴儿型多囊肾，为常染色体隐性遗传，同时伴有肝脏囊性病变，在婴幼儿时期发病，患者病情严重，常在1岁内死亡；成人型多囊肾，为常染色体显性遗传，患者主要在40岁后发病，起病缓慢。主要的临床表现为腰部疼痛、血尿、高血压、肾功能不全和腹部包块，包块质软柔韧，边界清楚，表面凹凸不平，能压缩，无明显触痛。病变往往为双侧性，但以一侧为明显。B-US、CT检查可明确诊断。
成人型多囊肾须与单纯性肾囊肿、肾包虫囊肿和巨大肾积水鉴别。单纯性肾囊肿、肾包虫囊肿无高血压、肾功能不全等表现，单纯性肾囊肿为单发，病变位于一侧肾脏；肾包虫囊肿患者血中嗜酸性粒细胞增多，而且同时有其他器官的包虫病，Casoni试验阳性。巨大肾积水是由于肾盂、输尿管连接处狭窄、肿瘤或结石梗阻所致，B-US、静脉肾盂造影、输尿管镜检查有重要的诊断价值。
3)肾上腺肿瘤：原发性肾上腺肿瘤可来源于皮质和髓质，间质发生的肿瘤如脂肪瘤、纤维瘤极为罕见。肾上腺肿瘤根据肿瘤细胞是否具备分泌功能可分为功能性和非功能性。功能性肿瘤根据其分泌的激素引起不同的临床症状，临床较易诊断。非功能性肿瘤由于不分泌激素或分泌激素不至于引起临床症状或症状不突出，故早期难以发现。腹部包快是非功能性肿瘤的主要临床表现。如肾上腺神经母细胞瘤。神经母细胞瘤大多数发生在肾上腺，恶性度高，肿瘤虽然有包膜，但早期就发生周围组织浸润。本病常见于婴幼儿，绝大多数在6岁前发病，成人罕见。主要的临床表现为上腹部肿块，肿块增长迅速，从一则开始，很容易发展到超过中线，肿物无压痛，质硬。患者全身情况迅速恶化，出现贫血、消瘦、低热等表现。由于部分肿瘤可分泌儿茶酚胺和血管小肠多肽，部分患儿可出现高血压，水样泻和低钾血症。尿3-甲氧基-4-羟扁桃酸(VMA)测定、B-US、CT检查对本病诊断有重要的价值。
参考文献：
王月忠,杨健华;巨大先天性胆总管囊肿2例报告[J];解放军医学杂志;1980年02期
金兴中,胡来明;悬浮胆囊合并棒状胆石一例报告[J];徐州医学院学报;1983年04期