金桂月
（吉林省延边大学附属医院眼科；吉林延边133000）
视网膜静脉阻塞是一种常见的高致盲性视网膜血管疾病，与高血压、动脉硬化、血液高粘度和血流动力学异常等有密切关系[1]。多以眼底静脉迂曲扩张，视网膜火焰状出血、视网膜水肿为主要临床特点，其影响患者视力主要的并发症为黄斑水肿。以往视网膜静脉阻塞主要治疗方式是激光光凝疗法，但研究发现患者经激光治疗后因损伤视网膜，引起周边视野缺损，视物变暗。近年来，随着对视网膜静脉阻塞发病机制的进一步深入了解，其治疗方式也有新的进展。
【关键词】视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；治疗
视网膜静脉阻塞分为视网膜分支静脉阻塞、半侧性视网膜静脉阻塞和视网膜中央静脉阻塞[1]。荧光素眼底血管造影检查影像上，视网膜血流灌注程度不同将视网膜静脉阻塞分为缺血型与非缺血型。黄斑水肿产生的原因主要为血管闭塞后压力升高导致液体穿过血管壁渗出至相邻的视网膜组织中，可导致黄斑发生退行性改变、色素增生等损害,中心视力将不可逆性地受损。主要治疗原则为减轻黄斑水肿，预防新生血管性青光眼等并发症。我科2017年10月至2018年10月对视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的病人进行糖皮质激素（曲安奈德）和抗血管内皮生长因子（雷珠单抗）药物玻璃体腔注射，取得了很好的效果，现将治疗体会介绍如下：
1一般资料
一年时间我科门诊对101例（101眼）视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的病人行曲安奈德和雷珠单抗玻璃体腔注射，共343次。其中注射曲安奈德12例（12眼）15次，男10例，女2例，年龄38~78岁；注射雷珠单抗89例（89眼）328次，男65例，女34例，年龄23~86岁。病人全部进入门诊手术室，严格执行无菌操作。
2方法
2.1注射前准备
（1）在玻璃体腔内注射给药前，应对病人的既往病史全面的评估，以评估其发生高敏反应的可能性，过敏反应可引发严重的眼内炎症反应。（2）必须在无菌条件下进行注射，其中包括采用外科手术的手部消毒、无菌口罩、无菌手套、无菌手术单和开睑器。（3）注射前必须给予病人适当的眼表面麻醉剂和抗生素滴眼液，并消毒眼周皮肤、眼睑和眼球表面。
2.2注射方法
（1）玻璃体腔内注射应采用30G一次性无菌注射针头，抽吸注射液前检查外观，如发现药物有微粒、浑浊、变色，则不能使用。（2）嘱病人朝远离注射部位的方向注视，距角巩膜缘3.5~4.0mm的范围进针，应倾斜缓慢刺入巩膜，针尖朝向眼球中心，避免伤及晶状体，小心缓慢推完药液。（3）拔出针头，使用棉签压迫针眼处，防止药液反流和注射部位出血。
2.3注射后
（1）注射结束后结膜囊内滴入抗生素眼液，盖上无菌眼带。嘱病人注射当日睡前每小时滴一次抗生素眼液，次日开始每日滴4次，一周后复查。（2）告知病人滴眼液前后注意洗手，2周左右眼球不能进水，以防止眼内感染。（3）嘱病人注射后如出现眼部疼痛或不适、畏光、眼红、视力下降等症状时，及时向医生报告。
3结果
曲安奈德组9例注射1次，3例每间隔3个月各注射2次后黄斑水肿消退，观察一年未见复发；但并发白内障1例，眼压升高3例。雷珠单抗组3例注射1次，15例注射2次，69例在初始3个月，每个月注射1次，之后按需给药，每月随访，根据病人的视力和光学相干段成扫描结果，评估是否需要再次给药治疗，经3~8次后黄斑水肿消退，观察6个月未见复发；2例各注射12次，每次注射7~14天后复查，水肿明显消退，但是到一个月时又复发。为避免多次注射引起并发症的风险，给予联合局部视网膜激光光凝术治疗，2个月后水肿逐渐消退。雷珠单抗组1例眼压升高，3例注射部位出血外无其他并发症发生。
讨论
（1）曲安奈德是一种长效的脂溶性糖皮质激素，具有强大的抗炎、抑制细胞增生以及抗新生血管生成的作用，通过减少前列腺素的生成，降低血管的通透性，减轻血-视网膜屏障的破坏，促进吸收，从而达到治疗黄斑水肿的目的。但仍然存在一定风险，如眼压升高、继发性白内障、这些并发症主要是由药物本身的毒性作用引起的，眼压升高与视网膜毒性反应都可能导致永久性的视功能丧失。尽管出现并发症的可能性较高，但价格相对较低，对于经济上无法承担的病人提供了一种可替代的治疗方案。（2）雷珠单抗是一种重组的人源化单克隆抗体，对视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的病人具有较好的疗效和安全性，但药物半衰期较短，一个月复发，因此需要多次重复注射治疗，增加了患者潜在并发症的危险性，如：眼内炎、眼压升高等。因此，注射时必须在无菌手术室，严格执行无菌操作，并向病人解释注射后的注意事项和滴眼液的方法，从而减少注射相关不良反应的风险。（3）在临床上对于视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿的病人，无论是否为缺血型，对于周边灌注良好的一般推荐玻璃体腔注射糖皮质激素或抗血管内皮生长因子。而整个眼底有广泛的毛细血管无灌注区的病人，需在无灌注区联合激光光凝治疗。激光光凝可降低因缺血导致的血管内皮生长因子含量升高，进而减轻黄斑水肿。在未来的研究中还应注重观察患者远期的疗效及可能出现的，如玻璃体积血、新生血管性青光眼等并发症的发生。
参考文献
[1]眼科学/沙翔垠，徐军主编.北京：人民军医出版社，2013.4.202