（杭州市解放军117医院浙江杭州310013）
【关键词】糖尿病；人造血管内瘘；血液透析；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）12-0300-02
人造血管移植建立动静脉内瘘（ArteriovenousGraftfistula，AVG），目前已成为建立长期血液透析径路的重要选择之一[1]。随着生活条件、医疗条件的改善和血液净化技术的不断进步，老年、糖尿病患者在血液透析患者中的比例日益升高，但这些患者往往血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘，AVG就成为这些患者血液透析的首选血管通路。AVG具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量充足、能反复穿刺等优点[2]。但是人造血管比较昂贵，内瘘穿刺技巧要求较高，因此，正确掌握AVG的穿刺方法和相关护理，对预防并发症延长其使用寿命，提高患者生活质量非常重要。我们于2010年7月—2013年6月，对6例糖尿病肾病维持性血液透析患者，应用了AVG，现将护理体会报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组6例均为糖尿病肾病患者，男4例，女2例，年龄67～83（74.8±2.2）岁，使用AVG1～3.2年，透析3次/周，透析时间4h/次，血流量240～300ml/min，使用时间最长超过38个月。
1.2方法
材料选用美国Gore公司提供的聚四氟乙烯（PTFE），人造血管（6mm×300mm），均为“U”型位于前臂（底端位于腕关节与肘关节中下1／3处，开口端位于肘关节处），手术成功率100%。
2.护理
2.1术后护理
（1）嘱患者术后宜穿袖口宽松的衣服，抬高术侧肢体45°，促进静脉血回流，减轻肢体肿胀，造瘘侧肢体在术后3～5天，可适当做握拳动作，或腕关节运动，一般术后2～3周肢体肿胀消退，注意观察术侧肢体有无苍白、发凉等缺血症状，嘱患者睡眠时不取患侧卧位，以免压迫肢体影响血液循环。（2）教会患者或者家属监测内瘘是否通畅[3]。
2.2内瘘首次使用时机
AVG建立后，由于手术后伤口渗血，术肢有不同程度的肿胀手综合症，即刻使用会增加患者的痛苦。有报道研究，人造血管术后使用时间应在局部消肿后2～3周，6～8周成熟，过早使用易出现移植物压缩、吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成[4]等并发症。
2.3穿刺的方法
由于终末期糖尿病患者动脉粥样硬化，血管条件差，首次使用AVG时，应在“彩色B超”下确定动静脉走向，并贴在病历上保存，以确保穿刺的成功率。在穿刺“U”型人造血管时穿刺点在吻合口下不少于3～4cm，动脉与静脉间距不少于5cm，切忌定点穿刺，避免在“U”型绊处穿刺。每次穿刺点间隔1cm左右，让每个穿刺点有间隔时间愈合恢复[5]，穿刺以45°进针，使血管壁形成“皮片”效应，拔针时皮片起到减少穿刺点出血的效果[6]。
2.4穿刺失败的处理
人造血管一旦穿刺失败，立即拔针，并适度按压针眼，另行穿刺，动脉取远心端，静脉取近心端。严密观察内瘘管的充盈度，局部有无红、肿、热、痛等感染迹象。若形成血肿时，24h内用50%硫酸镁湿敷，24h后热敷加理疗或用喜辽妥药膏涂擦以帮助吸收。
2.5拔针后压迫止血的方法
拔出穿刺针后，用无菌棉球加压15～20min，指压方法是在拔针的同时在皮肤穿刺点上方0.2～0.3cm处进行指压，压迫时间不宜过长，力量适中，压力过大易致血流阻断，压力过小易出血，护士按压5min，后再交给患者家属继续按压，不使用止血松紧带，不宜屈肘，避免血流阻断时间过长，造成血栓形成而闭塞[7]。
2.6并发症的护理
2.6.1感染对于糖尿病患者，根据血糖监测结果和患者主诉合理应用胰岛素或降血糖药物，控制血糖在正常水平，以免诱发感染。人造血管内瘘感染发生率为3.5%[8]本组发生一例感染，表现为发热、瘘管局部红肿、热痛。护理应注意：（1）严格无菌操作，穿刺部位严格消毒，（2）避免在感染、破损的皮肤上穿刺，（3）做好患者卫生宣教保持穿刺处皮肤清洁，（4）内瘘感染时改用其他血管通路，同时积极控制感染。
2.6.2血栓血栓形成是内瘘失功的主要原因[9]。血栓形成原因：（1）吻合口狭窄和术后包扎过紧（2）动脉粥样硬化明显，糖尿病血管病变等因素。（3）穿刺后长时间压迫穿刺点。针对以上因素，对于血液过于黏稠、处于高凝状态的糖尿病患者，可加用口服药及低分子肝素钠治疗，积极治疗低血压和预防低血压的发生，避免超滤过多，因超滤过多可引起血容量不足、血压偏低，使流经吻合口的血液流速缓慢，容易导致血栓形成，同时过度脱水会增加血液黏滞度，促进血栓形成的发生。护理时注意：（1）避免过早使用内瘘；（2）最好定人按计划使用内瘘血管，切忌定点穿刺；（3）教会患者使用指压法及施加压力的大小；（4）做好健康宣教，避免内瘘手臂受压，（5）每天监测内瘘通畅情况，发现异常及时就医，早期栓塞经过积极处理有望恢复通畅。
3.健康指导
指导患者学会监测血糖，注意术侧肢体保温，不能测量血压、抽血等，避免硬物碰撞，不宜穿紧袖衣服，避免压迫术肢[10]。每天检查内瘘的震颤，发现异常情况，及时处理。嘱患者如出现皮肤肿胀，瘙痒，不宜用手抓，立即就诊，在专科医生排除血管闭塞，感染等并发症后，可抬高患肢，用75%酒精轻擦或50%硫酸镁湿敷[3]，注意个人卫生，保持局部清洁，防止感染。
4.讨论
AVG为自身条件差无法建立自体动静脉内瘘的患者提供了可靠的血管通路，人造血管具有生物兼容性好，管口粗，通畅良好，血流情况佳，多次穿刺等优点，但其缺点也较多，如透析后肿胀、使用寿命较短，有时穿刺后止血困难，血栓形成率较高。AVG广泛应用于维持性血液透析治疗，AVG在日常治疗、护理中，医、护、患三方的共同参与极其重要，只有这样，才能有效地延长AVG的使用寿命，减轻患者痛苦，有效地维持血液透析，提高患者的生活质量。
【参考文献】
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[8]韩秀婕，陈秀华，任俊红.人工血管移植动静脉瘘术后超声检测价值[J].中华外科杂志，2008，46（9）：688-690.
[9]张智敏，程圣英，张五星，等.维持性血液透析患者内瘘情况分析[J].中国血液净化，2007，6（6）：312-313.
[10]何小花，文远飞．血液透析患者人造血管内瘘的穿刺与护理[J]．2009，（10）：71-72．