山东省青岛市城阳区棘洪滩街道卫生院266111
摘要：慢性肺源性心脏病是以心、肺疾病引发多脏器受损的呼吸系统常见疾病。是老年人的常见病、多发病，具有病程长、持续性加重等特点，此类病症的致残率和致死率较高，严重损坏了患者健康。
关键词：慢性肺源性心脏病；诊断鉴别；治疗
Abstract：chroniccorpulmonalewithheartandlungdiseasecausemultipleorgandamagetherespiratorysystemofcommondiseases.Isacommondiseaseandfrequentlyencountereddiseaseintheelderly，hasthecharacteristicsoflongduration，continuousincrease，theconditionofhighmorbidityandmortalityrate，severedamagetothepatient'shealth.
慢性肺源性心脏病又称肺心病，是由于肺组织、支气管及肺血管或胸廓等慢性病变引起的肺结构及功能的异常，进而引起肺部血管循环阻力增加，产生肺动脉高压，从而加大右心室的负荷，引起右心室的扩张、心肌的肥厚，进而发生心脏衰竭的疾病[1]。肺心病是我国呼吸系统的一种常见病，是中老年人死亡原因之一，其原发病以慢性支气管炎、肺气肿最常见。
1病因
1.1支气管及肺部病变
以慢支并发阻塞性肺气肿引起的慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为常见。COPD是老年肺心病最主要的病因，其次为支气管哮喘，支气管扩张，重症肺结核，尘肺，慢性弥漫性肺间质纤维化（包括特发性肺间质纤维化和继发性肺间质纤维化），肺部放射治疗，结节病，过敏性肺泡炎，嗜酸性肉芽肿，隐源性弥漫性间质性肺炎，肺泡硬石症等。
1.2胸廓运动障碍
较少见，严重的脊椎后，侧凸，脊椎结核，类风湿性关节炎，胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，严重的胸膜肥厚，肥胖伴肺通气不足，睡眠呼吸障碍以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限，肺受压，支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿，或纤维化，缺氧，肺血管收缩，狭窄，使阻力增加，肺动脉高压，发展成肺心病。
1.3血管性病变
甚少见，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺小动脉狭窄，阻塞，引起肺动脉血管阻力增加，肺动脉高压和右心室负荷过重，发展成肺心病，偶见于肺动脉及肺静脉受压，如纵隔肿瘤，动脉瘤等，也可见于原发性肺动脉高压。
1.4其他因素
反复肺部感染、低氧血症和毒血症可能造成心肌损害和心律失常，甚至发生心力衰竭；原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形，睡眠呼吸暂停综合征等亦可导致肺源性心脏病；其他尚可见于肺切除术后和高原性缺氧等，这些疾病均可产生低氧血症，使肺血管收缩反应性增高，导致肺动脉高压，发展成肺心病。此外，铍中毒，进行性系统性硬化症，播散性红斑狼疮，皮肌炎等也可诱发该病。
2临床特点
起病缓慢，临床上除原有肺胸疾患的症状及体征外，主要逐步出现肺、心功能衰竭以及其他脏器损害的征象。功能代偿期，患者可有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，急性感染后症状加重。体检可有不同程度的肺气肿及紫绀等；心音遥远、P2＞A2，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，剑突下心脏收缩期搏动增强等右心室肥厚的征象。可有颈静脉充盈、肝界下移等体征。
3诊断鉴别
3.1诊断
肺心病多数是由慢性胸，肺疾病发展而来，呼吸系统症状与循环系统症状常交错出现，在早期很难肯定是否已有心脏病，在无心力衰竭出现以前诊断主要依靠综合判断：
3.1.1胸部X线诊断
（1）右下肺动脉干扩张：横径>=1.5cm.经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。（2）肺动脉段凸出，高度>=3mm.（3）中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。（4）右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。（5）右心室增大（结合不同体位判断）。具有（1）至（4）项中两项以上或（5）1项者可诊断。
3.1.2心电图检查
（1）主要条件：额面平均电轴>=＋90°；重度顺钟向转位V5R／S=1；aVRR／S或R／Q>=1（阳性率较低）；V1-V3呈现QS、Qr、qr（须除外心肌梗塞）；RV1＋SV5〉1.05mv；肺型P波：P波电压>=0.22mv；或电压>=0.2mv，呈尖峰型；或低电压时P波电压〉1／2R波呈尖峰型；P电轴>=＋80°。（2）次要条件：肢体导联普遍低电压；完全或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。
3.2鉴别诊断
由于急性肺心病的临床表现缺乏特异性，易于其他疾病相混淆，以致临床上漏、误诊率较高，故应注意与以下疾病进行鉴别诊断。
3.2.1冠心病
冠心病与肺心病均多见于中年以上者，均可出现心脏扩大，心律失常及心力衰竭，两者心脏杂音不明显，肺心病心电图有类似心肌梗死图形，造成诊断的困难，鉴别要点：①肺心病患者多有慢性支气管炎，肺气肿的病史和体征，而无典型心绞痛或心肌梗死表现。②肺心病心电图ST-T波改变多不明显，类似心肌梗死图形多发生于肺心病急性发作期，随病情好转这些图形可消失，肺心病也可出现多种心律失常，多在诱因解除后较为正常，即短暂而易变性是其特点，冠心病常有心房颤动及各种传导阻滞，与肺心病相比较恒定而持久。
3.2.2风心病
风心病二尖瓣狭窄可引起肺动脉高压，右心受累，心力衰竭时心肌收缩无力不易听到典型杂音，易与肺心病混淆，肺心病三尖瓣相对关闭不全，心脏顺钟向转位，在原二尖瓣区可闻2/6～3/6级吹风性杂音，肺动脉瓣关闭不全在肺动脉瓣区有吹风样舒张期杂音，右室肥大及肺动脉高压易误为风心病。
3.2.3缩窄性心包炎
缩窄性心包炎起病隐匿，临床表现有心悸，气短，发绀，颈静脉怒张，肝大，腹水，心电图低电压与肺心病相似，但无慢性支气管炎史，脉压变小，X线心腰变直，心搏弱或消失，可见心包钙化，而无肺气肿及肺动脉高压，可与肺心病鉴别。
3.2.4原发性心肌病
原发性心肌病心脏扩大，心音弱，房室瓣相对关闭不全所致的杂音及右心衰竭引起的肝大，腹水，下肢水肿与肺心病相似，肺心病有慢性呼吸道感染史及肺气肿体征，X线有肺动脉高压改变，心电图有电轴右偏及顺钟向转位，而心肌病以心肌广泛损害为特征，超声心动图表现“大心室，小开口”，血气改变不明显，可能有轻度低氧血症。
4.治疗原则
肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。
4.1控制感染
院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）。临床上常用于控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。
4.2保持呼吸道通畅
给予口服祛痰药以降低痰液粘度。2%～4%碳酸氢钠10ml雾化吸入，每日3～4次，有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。
4.3纠正缺氧和二氧化碳潴留
肺心病患者的氧疗原则应为低浓度（25%～35%）持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。
4.4控制心力衰竭
治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。
参考文献：
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：788.