周广军宓士军田晓芳隆全利孙敬宇姚丹白胜辉孙宝涛
河北省唐山市丰润区人民医院骨三科064000
摘要：目的研究老年股骨粗隆问骨折的三种内固定方法的临床疗效。方法对我院2011年-2014年治疗股骨粗隆间三种手术方法179例进行了回顾性研究。三个科室三种方法不同的手术医生进行手术。结果本组病例获得随访162例，17例失访，随访时间6个月至18个月，平均10个月；切口均一期愈合，1例PHNA患者术后15天出院后发生肺栓塞死亡。5例锁定钢板术后6个月发生断裂，5例DHS发生头钉切割不愈合。按Harris功能评分标准评定疗效：采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。结论DHS和锁定钢板对股骨粗隆问骨折稳定型骨折较适合但是切口大，手术时间长，出血多。PFNA具有操作简单，固定牢章，创伤小治愈率高等特点，值得临床推广。
关键词：股骨粗隆间骨折；锁定钢板；内固定
股骨粗隆间骨折是老年人好发的一种骨折，处理不恰当容易发生髋内翻畸形和下肢外旋畸形导致下肢不等长，从而影响走路等正常生活。多数老年人合并内科疾病，非手术治疗患者存在卧床时间长、并发症多、病死率高等不利因素，故而近年来大多数学者主张手术治疗[1]。手术方法很多，效果不同，现将我院2011年-2014年治疗股骨粗隆间三种手术方法179例进行了回顾性研究，三组手术医生采用三种手术法现总结如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料本组179例，男性62例，女性117例，年龄65-93岁，平均78岁；骨折前均能正常走路，致伤原因，自己走路时摔伤121例，骑自行车摔伤43例，车祸伤15例。
1.2手术方法术前准备入院后详细查体，常规检查外，心肺功能评估，积极治疗内科合并症，发病到手术时间2-14天。手术在腰麻或者全麻下进行。全麻38例，腰麻141例。手术时间PFNA组15-30分钟，DHS组40-80分钟，锁定钢板组30-60分钟。手术例数PFNA组70例，DHS组29例，锁定钢板组80例；出血量：PFNA组20-100ml，DHS组200-1000ml，锁定钢板组300-800ml。
1.2.1PFNA组腰麻下进行，所有患者使用牵引床，牵引下复位，消毒铺巾。在大粗隆水平线与髂前上棘垂线交点处做3cm切口，在大粗隆顶点偏内侧钻入导针，正侧位透视位于髓腔中心，然后开口钻开口，硬钻测试髓腔宽度后，选择直径合适髓内针插入，C型臂透视调整前倾角及插入深度后，连接瞄准器组件，通过侧方套筒向股骨颈方向打入导针，透视监测在股骨颈及股骨头正中，并确认导针在股骨头关节面下方0.5-1.0cm处。然后沿套筒钻透股骨外侧皮质。插入防旋铰刀并加压，透视确认加压效果。远端通过瞄准器套筒钻孔并置入远端锁钉。冲洗缝合伤口。
1.2.2DHS组全麻或者腰麻下进行，行手法牵引复位，大粗隆外侧切口长约8-10cm，依次切开阔筋膜与股外侧肌肉，在大粗隆下行透视下向股骨颈方向打入导针，在股骨头皮质下0.5cm，空心钻钻孔拧入拉力螺钉，安装套筒钢板，将钢板置于股骨外侧，然后下面空钻孔打入螺钉。透视再次确认良好，放置引流管，缝合伤口。
1.2.3锁定钢板组全麻或者腰麻下进行，患者臀部垫高，平卧位，大粗隆下外侧纵行切口长约10-15cm，纵行切开股外侧肌肉向两侧分离至股骨大粗隆部，C型臂下牵引复位，将锁定钢板置于股骨粗隆下，用固定钳固定，先用克氏针临时固定，然后透视位置好，逐个拧入锁定螺钉。透视再次确认良好，放置引流管，冲洗缝合伤口。
1.3评价项目及评定标准记录手术时间，术中出血量，术后血红蛋白变化，术后谵妄的发生情况，下地行部分负重时间，术后内固定的变化情况，最后一次随访行Harris功能评分。
1.4统计学处理所有数据采用SPSS10.0统计软件处理，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
本组病例获得随访162例，17例失访，随访时间6个月至18个月，平均10个月；切口均一期愈合，1例PHNA患者术后15天出院后发生肺栓塞死亡。5例锁定钢板术后6个月发生断裂，5例DHS发生头钉切割不愈合。按Harris功能评分标准评定疗效：采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
3讨论
3.1加压滑动鹅头钉又称Richard钉，由波兰ErnstPohl设计，1967年美国Callender开始应用临床，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉（DHS）。该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对顺粗隆间骨折可获得动力加压作用。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。DHS钉抗弯强度大，可使患者早期活动缎炼。但DHS容易发生股骨头的切割作用，虽然生物力学测试有较强的抗轴向应力，但其在股骨头内是单钉固定，不能有效地防止骨折端旋转，同时钉道骨缺损大［3］。
3.2锁定钢板的设计遵循了BO原则。锁定钢板不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运；螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构［4］，可对骨折进行有效的支撑，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，使术后早期功能锻炼成为可能；机械力学和生物力学以及定位分析表明［45］，锁定钢板系统最薄弱的部位不在钉板界面，而在于钢板本身，只要复位良好，钢板有足够强度，股骨近段LCP就有可能达到甚至超过DHS的轴向抗压力作用。仍有钢板折断的病例出现，锁定钢板只适合用于稳定型股骨粗隆间骨折。
3.3ArsonGrossc［4］设计了Gamma钉，生物力学检测，由于钉棒位于髓腔内，缩短了力臂，抗弯应力强，符合生理负重力线，其固定强度较DHS高。骨折不稳定时Gamma钉对股骨距的加压应力增大。无论是稳定还是不稳定的粗隆间骨折，由于Gamma钉本身强度大，股骨近端内侧皮质的应力几乎没有变化，远端锁钉并不改变股骨的应力分布［3］。其缺点是钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形［5］。1996年，AO／ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉（proximalfemoralnail，PFN）。增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率；［67］。缺点是PFN术后易出现拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“Z”效应。针对PFN的弊端股骨近端髓内钉进行了改进，推出新一代产品PFN-A。PFN-A的主钉顶端有6°的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对骨髓腔内的血运的破坏。PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉；螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质、减少骨量的丢失；螺旋刀片抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似；通过外侧切口自动完成抗旋转锁定；此外减少了1枚防旋钉，不仅缩短了手术时间，而且避免了术后“Z”效应的发生。主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加可分散骨干部所受的应力，避免股骨干骨折。缺点是术前需要良好的复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离；股骨近端螺旋刀片打入过深后较难拔出。这需要术者良好的手术操作技巧。
综上所述，DHS系统和锁定钢板适合治疗股骨粗隆间稳定型骨折。PFNA适合治疗股骨粗隆间各种类型的骨折，不仅具有较好的力学稳定性，还具有操作简单、固定牢靠、创伤小、治愈率高等特点，值得临床推广。
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