沈和平
（漳州卫生职业学院福建漳州363000）
【摘要】肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是各种不同的栓子栓塞肺动脉引起的以肺循环和呼吸功能障碍为病理生理特征和主要临床表现的一类疾病，发病率较高，容易误诊，漏诊，目前病理机制尚不十分清楚。近年来，通过临床和实验研究，肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是一种多因素、多基因疾病，收到遗传因素和获得性因素的共同作用，已经得到广泛认可；PTE病人大多数为不完全恢复,但无临床症状;少数解剖、血流动力学完全恢复正常;极少数发展为肺动脉高压。除血流动力学完全恢复病人，其余均伴有肺血管重建，但目前其发病机理仍不十分明了，深入研究对于临床的诊疗工作具有重大意义。
【关键词】肺血栓栓塞症;病理生理学；病因；血管重构；
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）11-0143-02
肺栓塞是指各种不同的栓子经静脉阻塞在肺动脉及其分支,致使组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓,其余的类似脂肪滴、新生物细胞、气泡、静脉输入的药物颗粒和羊水等较为少见[1]。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其病理生理特征和主要临床表现。PE长期反复发生可导致肺动脉高压，显著降低患者的生活质量，是严重威胁患者生命的临床常见病。肺栓塞在美国年发病率约为70/100万，病死率高，每年死于肺栓塞的患者约占死亡人数的10%～15%，居临床死亡原因中的第三位[2]，我国尚无确切的流行病学资料。肺栓塞可分为急性和慢性，急性肺栓塞（Acutepulmonaryembolism,APE）血栓不溶或肺动脉原位血栓形成并机化及肺动脉内膜慢性炎症并增厚可以引起慢性肺栓塞(Chronicpulmonaryembolism,CPE)[3]，可导致肺动脉压及肺血管阻力明显升高，临床上称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)[4]。
1.PTE的病因
引起PTE的血栓栓子主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，PTE常为DVT的并发症,二者共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。VTE的产生是由于受到获得性因素和遗传性因素的作用，它公认是一多因素、多基因疾病[5]。Virchow曾经提出血流缓慢、血管壁改变和血液成分变化三个基本因素是形成血栓的三个基本因素[6]。
1.1遗传因素
遗传性高凝状态是在纤维蛋白原/纤维蛋白溶解途径中血浆蛋白质或量方面存在着缺陷。抗纤维蛋白酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S和蛋白C底物等因子的缺乏。
1.2危险因素
长期卧床、长途航空旅行、肿瘤及化疗、手术、下肢骨折、妊娠、感染、吸烟、糖尿病、高脂血症、外伤、深静脉穿刺、脑卒中、血液系统疾病、激素治疗、肾病综合征、肾功能不全、脱水治疗、免疫性疾病、口服避孕药史等[7]。
2.PTE的发病机制
2.1PTE对于呼吸系统的影响：
肺血栓栓塞发生后的主要病理生理变化为气体交换功能以及肺血流动力学等方面的改变［8］。在肺栓塞发生时，由于肺动脉发生机械性阻塞以及因栓塞所触发的一系列神经反射性、体液性的病理生理改变，肺栓塞部位血流会随之减少、肺动脉压力升高，从而肺内的血流重新分布，通气/血流的比例失调，肺泡无效腔增大，肺换气效率降低;而缩血管物质如血小板活化因子、血栓素A2的释放和低氧血症又可引发支气管的痉挛，使气道阻力增加，通气量下降。肺泡表面活性物质受损，表面张力增大，则引起肺不张，由缺血缺氧因素最终导致肺梗死，肺水肿等［9］。
2.2PTE对于循环系统的影响
栓子阻塞肺动脉后，肺循环阻力增加，肺动脉压升高；正常人安静时，肺动脉平均压力为13～17mmHg,而肺动脉压力≥25mmHgs时，即为肺动脉高压。研究表明，70%急性肺栓塞患者平均肺动脉压在25～30mmHg之间，为并发肺动脉高压。严重患者肺动脉压力可达40mmHg以上[10]。随着肺动脉压力升高，右心后负荷增大，右心室输出量减少，严重者可导致体循环低血压及休克。肺动脉压力的高低与急性肺栓塞患者的血流动力学恶化及循环失代偿程度成正相关。急性肺栓塞时右心后负荷的加重直接导致了右心功能衰退。当重症急性肺栓塞患者，右心压力升高达50～60mmHg，可出现室壁张力增大，右室急剧扩张，心肌作功及耗氧量增加，右侧冠脉灌注压差降低，心肌血供减少，导致右室心肌急性缺血缺氧。其损害进一步使右室功能失代偿［11］。故肺动脉压力越高，预后越差，病死率越高。
2.3PTE引起血管重构
PTE病人大多数为不完全恢复,但无临床症状；少数解剖、血流动力学完全恢复正常；极少数发展为肺动脉高压。除血流动力学完全恢复病人，其余均伴有肺血管重建，其机制主要是在细胞因子作用下，血管平滑肌细胞增殖、迁移至肺动脉内膜所致。栓塞后血栓内白细胞释放的细胞因子、炎性介质除了参与血栓的溶解、机化和再通，还伴有动脉内膜的纤维化，该过程可能与血栓栓塞性肺动脉高压有关[12]，Eagleton等[13]通过实验，在大鼠肺动脉栓塞模型中发现栓塞部位的肺动脉壁内白细胞于栓塞后3小时至6天的时间里明显增多，以中性粒细胞为主，并且伴随巨噬细胞增多；而肺实质内主要炎症细胞是巨噬细胞。该研究还发现与对照组相比，栓塞4天后肺动脉内膜与中膜的比例明显较高。据此推测急性PTE后，血管的机械损伤，细胞因子和炎症介质释放的增多导致肺动脉内膜增生。而血管平滑肌细胞向内膜下迁移、增殖是肺动脉重构的重要特征。急性PTE引起多种血管活性物质、炎症介质和细胞因子释放，包括：单核细胞趋化蛋白-1、血栓素A、5-羟色胺、血管紧张素、内皮素、白介素、白三烯、血小板活化因子、肿瘤坏死因子～13、巨噬细胞炎症蛋白-1、上皮细胞一中性粒细胞激活蛋白-78、基质金属蛋白酶-9、碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮细胞生长因子［14］等，它们在栓子的溶解、机化、再通以及血管痉挛、血管内膜增生等病理生理过程产生重要的作用。其中内皮素等均是血管平滑肌细胞增殖的强力刺激因子［15］。
2.4慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的形成及预后
急性PTE患者未得到有效的控制，病情反复，病程迁延；肺动脉栓子多，溶解不完全。这些因素都将导致CTEPH形成；在加上对于CTEPH的深入认识，诊断水平的逐渐提高，减少了漏诊率，误诊率；目前，我国CTEPH病人逐渐增多。CTEPH预后极差，最终发展为右心衰竭而死亡。CTEPH伴随的血管内皮细胞增生、血管重构（如上述）机制目前还不是很清楚，如果能够在重构早期干预治疗，应该可以取得比较好的疗效。因此，对于重构机制的研究也是目前的研究热点，这对于CTEPH的防治具有重大意义。
3.1PTE的临床分型
PTE主要包括以下几种类型①任一主肺动脉栓塞；②鞍状血栓栓塞；③一叶以上肺动脉栓塞④至少3个段或亚段肺动脉栓塞。虽然对PTE诊断水平较前提高,但是也仅有45%能够在死前被临床疑诊为PTE。PTE的临床表现按程度划分；轻度者无症状或有肺梗死综合征,中度者仅有呼吸困难综合征，重度者为循环衰竭[16-17]或猝死。也有学者将PTE分为三种主要临床类型[18]:急性非大面积PTE,急性大面积PTE及亚急性大面积PTE。
综上所述，肺栓塞在目前发病率高，容易误诊，漏诊，随着对PTE的逐步认识，诊疗技术已经得到很大程度的提高。但是目前对于其发病的机制，更多仅限于动物实验研究，尚缺乏根本的认识，由于PTE病死率高,进一步明确其发病机制，在疾病早期干预治疗，具有非常重要的临床意义。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.
[2]BatesSM，JaeschkeR，StevensSM，etal．DiagnosisofDVT:Antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis,9thed:Americancollegeofchestphysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines．Chest.2012,141(2Suppl):e351S-418S．
[3]王辰,翟振国,杨媛华等.慢性血栓栓塞性肺动脉高压.肺动脉高压[M].第一版.人民卫生出版社.2014,217-219.
[4]RobinCondliffe,CharlieAElliot,RodneyJHughes,etal.Managementdilemmasinacutepulmonaryembolism.Thorax.2014,69:174-180.
[5]袁连方，戴璇，胡国华，傅强等急性肺栓塞的诊断及治疗进展.中华肺部疾病杂志,2014,10,7卷,第5期.
[6]KamenskaiaOV,CherniavskiAM,KlinkovaASetal.Cerebraloxygensupplyinpatientswithchronicpulmonaryarteryembolism.Kardiologiia.2014;54(8):49-54.
[7]刘艳梅，翟振国，肺血栓栓塞症的病理生理学研究进展，SectRespirSysForeignMedSci,Oct2004,Vol.24,No.5.
[8]VanniS,JiménezD,NazerianP,MorelloFetal.Short-termclinicaloutcomeofnormotensivepatientswithacutePEandhighplasmalactate.Thorax.2015；4：333-8.
[9]李艳霞，张中和．肺栓塞的治疗[J]．中国实用内科杂志，2010，30(4):303-306．
[10]谭焱,性肺栓塞时心血管病理生理变化的研究进展[J].医学理论与实践，2005,18（12）：1001-7585（2005）12-1408-03
[11]AgnelliG,GittAK,BauersachsR,FronkEM,etal.ThemanagementofacutevenousthromboembolisminclinicalpracticestudyrationaleandprotocoloftheEuropeanPREFERinVTERegistry.ThrombJ.2015；10（21）：1165-1171.
[12]费建文，急性肺栓塞大鼠细胞因子的变化及尿激酶的干预作用，山东大学博士学位论文.
[13]LapnerST,KearonC.Diagnosisandmanagementofpulmonaryembolism.BMJ.2013;346:23427133
[14]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,CushmanM,GoldenbergN,GoldhaberSZ,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation2011;123:1788-1830.
[15]AsakuraH.Pathophysiologyandclassificationofthrombosis.NihonRinsho.2014;72(7):1184-90.
[16]邓朝胜，肺血栓栓塞症的临床表现和初步诊断,SectRespirSysForeignMedSci,Oct2004,Vol.24,No.
[17]AggarwalA,PuriK,LiangpunsakulS.Deepveinthrombosisandpulmonaryembolismincirrhoticpatients:systematicreview.WorldJGastroenterol.2014;20(19):5737-45.
[18]MabrouB,AnisC,HassenD,LeilaA,etal.Pulmonarythromboembolism:incidence,physiopathology,diagnosisandtreatment.TunisMed.2014Jul;92(7):435-47.