陈建萍魏敏
（贺州广济医院感染管理科广西贺州542899）
【摘要】剖宫产是运用外科手术的方式剖开腹壁及子宫，取出胎儿，其较顺产产妇而言存在手术性创伤，也存在较多并发症，其中剖宫产手术部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）是发生率较高的并发症。感染对于产妇的恢复及新生儿有着极为不利的影响，由于手术伤口感染的直观可见，常常导致产科医疗纠纷的发生，影响医院的声誉、品牌，严重者引起医院感染暴发，更给医院带来难以估量的损失。因此目前对于剖宫产手术切口感染的研究受到广泛关注。笔者查阅相关文献，对影响剖宫产SSI的高危因素、预防、治疗及研究进展进行综述，除了采用常规的外科治疗技术处理创面外，近些年来也有不少使用密闭负压引流（VacuumSealingDrainage，VSD）或湿润烧伤膏（MoistExposedBurnOintment,MEBO）治疗剖宫产手术部位感染获得了控制感染、促进创面愈合的效果的临床报道。
【关键词】剖宫产手术部位感染(SSI)密闭负压引流（VSD）湿润烧伤膏(MEBO)治疗进展
【中图分类号】R63【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0335-03
1.流行病学及病原菌种类构成特征
1.1发病率：剖宫产是运用外科手术的方式剖开腹壁及子宫，取出胎儿。剖宫产手术部位感染（SSI）是临床产科较常见的术后并发症之一[1]，感染对于产妇的恢复及新生儿有着极为不利的影响[2]。张荣报道[3]：剖宫产术后感染率为8.0%～27%，一些目标性监测研究显示剖宫产手术部位感染率在3.05～4.73%[4,5]，与安进等的报道较一致[6]。
1.2病原菌特征：剖宫产手术部位感染的病原菌可以是患者自身菌群，也可以是通过外源性感染获得。蒋月平的研究显示[5]：引起剖宫产SSI的病原菌以革兰氏阳性菌为主，主要有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、粪肠球菌；革兰氏阴性菌次之，主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌，且耐药菌均显示了多药耐用性及交叉耐药性；真菌有白色假丝酵母菌以及其他真菌。金丽君通过回顾性分析2450例剖宫产产妇发现[7]：引起SSI的优势菌分别是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。此外，也有产妇术后因生殖道分泌物直接或间接污染相邻皮肤，导致生殖道支原体感染腹部手术切口报道[8]。
2.危险因素
2.1概述：引起剖宫产SSI的因素复杂，主要包括患者和手术两大方面因素。患者因素主要包括：病人年龄大、体重指数高，合并糖尿病、重度子痫、疤痕子宫、胎膜早破、羊水胎粪感染、产程延长等；手术因素主要包括：术前备皮、术前消毒、术中操作、手术时间、术中出血量等[4,9]。
2.2患者危险因素：产妇腹部脂肪厚，组织愈合能力差；糖尿病患者血管内皮增生局部供血供氧能力降低；高血压并重度子痫患者全身小动脉痉挛，组织间液水肿；低蛋白血症使组织缺血缺氧；疤痕子宫因再次手术，本身手术部位组织和血管受损；产程延长、停滞不可避免地会增加肛检或阴检，使阴道和宫颈处细菌进入宫腔；胎膜早破、羊水胎粪感染随着时间的延长，感染的机会及程度也会加重[4]。李永春报道[10]：在影响切口感染的妊娠特有因素中破膜时间超过24h是导致剖宫产术后切口感染的主要因素。破膜后，阴道和宫颈处细菌易进入宫腔，且胎膜早破本身有一部分原因就是由感染引起，更是增加了切口感染的机会。冷应蓉等报道[12]，年龄大于30岁的患者术后切口愈合不良率远高于年龄小于30岁的患者。胡萍萍报道[13]，体质量指数异常切口感染发生率是体质量指数正常的3.34倍，阴道试产时间长的危险度增加2.56倍，多次阴检及肛检的OR值为2.24，手术时间长，切口感染率越高，OR值为2.75。
2.3手术危险因素：术前备皮不够清洁，术前消毒不彻底，术中无菌操作不严格，手术操作粗暴，过多损伤组织；切口不垂直，缝合技术欠缺，留有死腔；手术时间长，创面暴露时间长；术中失血量大造成患者有效循环血量减少，多种血浆蛋白丢失，机体抗感染能力下降等[11]，均会增加感染的概率。产科手术室是一个对空气质量要求有着特殊要求的高危场所，手术室空气洁净度直接影响剖宫产手术切口的愈合等级[14]；此外，产科病房环境通风不良，人员流量大，换药室空气明显超标，产科医务人员不重视洗手及手消毒，换药、拆线无菌观念淡薄;换药室无关人员随意出入，这些都是医院感染危险因素[15]。
3.预防和控制方法
3.1做好产前检查保健工作：包括产前支原体的检查，指导产妇合理膳食，避免体重过高；有资料表明[7,8]，剖宫产术后切口感染在产妇基本因素中主要为术前有基础疾病或有感染存在，孕妇贫血、营养不良、机体防御机能差是引起感染的潜在因素，因此对术前有合并症的患者要积极进行全身支持治疗，增加手术耐受性和抗感染能力；进入产程的孕妇，减少不必要的肛检或阴检；阴道分娩有困难的应及时行剖宫产手术。对泌尿生殖道感染支原体的产妇，在术中和术后护理时采取各种预防和消毒措施避免Uu及Mh引起产妇腹部切口的感染[10]。
3.2手术室空气消毒与净化：手术室空气环境的洁净度直接影响患者的创口愈合，是引起医院感染和交叉感染的重要因素[17]。周鸿志等研究结果显示[18]，在连台手术前进行湿式清扫、消毒，再开启紫外线空气消毒机消毒空气30min后进行手术，并持续空气消毒至术毕，是非层流手术室剖宫产连台手术空气消毒的有效方法之一。另外，要重视产科病房的通风，产科医务人员的无菌操作，手卫生的执行力等。
3.3提高手术操作水平:切开皮下脂肪层时切口壁应上下垂直，切口要整齐，若偏斜缝合时易留死腔。对于患有糖尿病、慢性高血压的产妇，要注意保护切口组织的活性，避免过度应用高频电刀[19]；切口缝合前冲洗伤口，充分止血；尽量使用细小缝线缝合，避免盲目反复缝扎，缝线密度要适中，避免过密或过松缝合；缝合时尽量恢复正常解剖结构，动作轻柔敏捷，不留死腔，若脂肪层太厚分两层缝合或8字缝合留置引流管[4,7]。正确应用引流是促进切口愈合的关键之一，而选用引流材料又能确保引流通畅，及时排除积液、积脓、积血等[20]。吴林珍等[21]的研究表明，对具有切口感染高危因素的产妇，在手术中放置切口负压引流能将创面内的渗液和渗血及时引出，从而消除了细菌繁殖的空间，持续负压吸引，不仅可以提高引流效率，且能快速消除组织水肿和消灭残腔，改善局部循环，促进肉芽组织生长及切口愈合，术后感染率明显低于常规缝合及切口皮片引流，且无不良反应，能有效预防剖宫产术后切口感染，显著降低切口感染率。
3.4围手术期抗生素的合理应用：孕期及产褥期在孕妇生殖道内有大量病原体寄生，当进行剖宫产手术，生殖道的生态环境会发生变化，容易发生术后感染[22]。相关研究表明，剖宫产围手术期使用抗菌药物能够有效预防术后感染[23,24]。叶小姣等研究显示[25]：预防性应用抗菌药物取得的效果不仅体现在感染的发生率方面，在白细胞计数方面也有明显的体现，同时产妇的排气时间得到较大幅度的缩短，产妇的血清炎性反应状态如血清CRP、清蛋白、前清蛋白水平均较未用抗菌药物的产妇效果好，进一步肯定了抗菌药物在预防感染发生中的综合优势。陶群英报道[24]，术前30min给予头孢唑林1g快速静脉滴注的单次用药模式，可以明显减少抗菌药物使用量并减轻产妇经济负担；发生不良反应以及引起耐药性的概率也会大大降低。白灵波研究证实[26]：剖宫产术取出胎儿断脐后静脉滴注头孢替唑2g或者头孢呋辛1.5g，术后6h重复一次，既确保手术开始时血液和组织液中达到有效抗菌药物浓度，而且保证在持续2小时的手术过程中预防感染有效，也避免了药物对腹中胎儿的不利影响，术后继续给药一剂，巩固了手术中用药的作用和效果。手术部位感染的发生涉及多个科室，多个环节，多种因素，因此预防手术部位感染应多环节采取多种措施综合预防和控制[16]。
4.剖宫产手术部位感染的治疗进展
4.1外科常规治疗剖宫产SSI的进展：如发现切口早期炎症反应，使用地塞米松、丁胺卡那、利多卡因等具有抗炎、抗感染、镇痛作用的药物及早进行局部封闭治疗，亦可用中药大黄、芒硝粉剂贴敷腹部切口，减轻切口局部炎症反应，控制感染的发展[27]；如切口裂开≥5cm，自然愈合期较长，需行二期缝合，加快伤口的愈合[28]。近年来，外科领域开始采用负压疗法（NegativePressureTherapy）对各类感染创面实施密闭负压引流（VacuumSealingDrainage，VSD），AngelicaWskenfors报道[29]，VSD有较好的清洁创面、畅通引流、改善循环和促进创面愈合的作用，可以参考使用。
4.2烧伤再生疗法与MEBO治疗SSI的新进展：近年来也有不少临床工作者总结报道了采用烧伤再生医学与疗法(BurnsRegenerativeMedicineandTherapy,BRT)与湿润烧伤膏(MEBO)治疗各类外科感染伤口（包括剖宫产手术部位感染）获得良好临床效果的报道，如：李占华等[30]报道，采用MEBO治疗术后切口感染创面，创面全部愈合，愈合时间最短7天，最长50天，认为MEBO具有一定的抗感染作用，可促进创面愈合；傅仲伯[31]等报道，采用MEBO（40例）与生理盐水（38例）对照研究的方法治疗术后切口感染创面，结果MEBO组的愈合时间为15.84±2.58d，生理盐水组的愈合时间为24.15±4.79d，两组比较有非常显著性差异（P<0.001）;王锋等[32]报道，MEBO具有控制感染、减少创面瘢痕形成的作用，无毒副作用，对小儿正常哺乳不受影响。刨面治疗方法：首次换药时切口周围仔细消毒，用手术刀搔刮切口创面污秽及水肿肉芽，直至创面渗血，用生理盐水及庆大霉素交替冲洗创面两次，消毒棉球充分擦拭后，直接涂抹MEBO，厚度约超出创缘1.5mm，无菌纱布覆盖，弹力腹带加压固定，每日换药2次，操作简便易行，值得在临床中推广应用。因此，烧伤再生医学与疗法也不失为治疗剖宫产手术部位感染的一种有效选择。
5.小结
随着麻醉学、手术技巧等相关技术的不断提高，剖宫产术已成为解决难产、快速结束产程、抢救产妇和胎儿生命的有效措施和常规手术，近年剖宫产率日益上升，剖宫产手术部位感染占产科医院感染的比例也越来越高。剖宫产手术部位感染的发生原因复杂，必须针对导致感染的术前、术中、术后各种相关因素，对各个环节进行综合性、预测性的预防与控制，降低剖宫产手术部位感染率，对感染切口创面积极清洁、畅通引流、改善循环、促进创面愈合，减少对患者的伤害，才能保障医疗安全。
参考文献
[1]LethRA,UldbjergN,NgaardM,etal.Obesity,diabetes,andtheriskofinfectionsdiagnosedinhospitalandpostdischargeinfectionsaftercesareansection:aprospectivecohortstudy[J].ActaObstetGynecoiScand,2011,90(5):501-509.
[2]吴丽清.剖宫产手术切口感染的相关因素及预防措施[J]，护理学杂志：外科版，2010,25（11）:41-42.
[3]张荣.剖宫产情况调查及其影响因素分析[J].中国基层医药，2011，18（5）:666-667.
[4]王文爱，郑艳，曹斌，等.剖宫产手术切口感染监测与干预[J].中华医院感染学杂志，2010,20（21）:3320-3321.
[5]蒋月平.剖宫产手术切口感染的目标性监测[J].中华医院感染学杂志，2012,22（7）:1392.
[6]安进，张斌.剖宫产切口感染的相关因素分析及预防探讨[J].当代医学，2009,15（6）:25.
[7]金丽君.剖宫产手术部位感染临床特点分析[J].中华医院感染学杂志，2012,22（5）:942.
[8]颜善活.剖宫产手术切口支原体感染5例分析[J].检验医学与临床，2010,7（8）：741-742
[9]倪荣，贺传勇，康林.剖宫产术后感染相关因素分析及防范[J].中华医院感染学杂志，2010,20（5）:657.
[10]李永春.剖宫产腹部切口感染分析[J].现代诊断与治疗，2011,22（5）:314.
[11]梁琼，苏美如.剖宫产患者目标性监测与分析[J].中华医院感染学杂志，2010,20（15）:2234.
[12]冷应蓉，刘伟，游灿青，等.剖宫产手术后切口愈合不良的原因分析及防治对策[J].中华医院感染学杂志，2012,22（22）:5034.
[13]胡萍萍.剖宫产切口感染危险因素临床观察[J].中华医院感染学杂志，2012,22（4）:744.
[14]成昌霞，陈兆杰，周学颖，等.两种手术室空气质量对腹部手术切口感染的影响[J].中华医院感染学杂志，2009,19（24）:3360-3361.
[15]蒋成敏，李娅.剖宫产切口感染状况调查及护理对策[J].中国消毒学杂志2012,29（5）:425
[16]胡必杰，索瑶，王炳花.医院感染管理执行力[M].上海：上海科学技术出版社，2011:202.
[17]谢细霞，刘次云，林虹梅.3种消毒方法对无层流设备接台手术室空气消毒效果的观察[J].现代临床护理，2009,8（7）：62-63.
[18]周鸿志，周正蓉，李媛，等.非层流手术室剖宫产连台手术空气消毒方法的探讨[J].中华医院感染学杂志，2012,22（22）:5064.
[19]孙延霞，冯爱华，杨传华，等.剖宫产手术后切口早期感染危险因素分析[J].实用妇产科杂志，2007,23（10）:640.
[20]梁朝旭，张毅杰，卢罗生.应用碘伏冲洗及切口负压引流预防阑尾炎术后切口感染的临床研究[J].国际医药卫生导报，2007,13（22）:9-11.
[21]吴林珍，孙亚青，胡志英.3种处理方式对具有感染高危因素剖宫产切口愈合的影响[J].中华医院感染学杂志，2011,21（7）:1318.
[22]高斌，陈静，宋诗铎，等.抗菌药物预防剖宫产手术部位感染国内文献荟萃分析[J].中国感染控制杂志，2009,8（3）：173-177.
[23]王丽，汤子孝，殷秀惠，等.围手术期抗菌药物应用调查分析与管理策略[J].云南医药，2009，30（2）:245-248.
[24]陶群英.剖宫产围手术期应用抗菌药物对术后感染的预防效果观察[J].中华医院感染学杂志，2010,20（24）:3989.
[25]叶小姣，徐晓红，陈海燕.预防性应用抗菌药物在控制剖宫产术后感染中的效果观察[J].中华医院感染学杂志，2011,21（18）:3937.
[26]白灵波.剖宫产围手术期3种抗菌药物预防感染的对比研究[J].中华医院感染学杂志，2012,22（16）:3615.
[27]沈映君.中药药理学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2006：338-340.
[28]黄玉玲，梁月连.持续质量改进方案在防治剖宫产切口感染的应用[J].现代预防医学2009,36（11）:2040
[29]AngelicaWskenfors.IngemansosonRBloodflowchangesinnormalandischemicmyocariamduringtopicallyappliednegativepressure[J].AnnThoracSurg,2007,84(2):568-573.
[30]李占华，郭西华.MEBO在外科手术切口感染的治疗[J].中国烧伤创疡杂志2011,23（1）:54-57.
[31]王锋，廖予妹.MEBO在剖宫产切口感染中的应用[J].中国烧伤创疡杂志2009,21（3）:193.
[32]郭仲伯，牛志宝，杨宇宁，等.湿润烧伤膏治疗阑尾炎术后切口感染观察[J].中国烧伤创疡杂志2011,23（3）:254-255.