南京医科大学第二附属医院生殖中心江苏南京210009）
【关键词】真武汤；卵巢过度刺激综合征
【中图分类号】R271.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）30-0326-02
随着生育观念的改变和医学技术的进展，促排卵药物在临床使用中越来越广泛，但其改善临床妊娠率的同时，亦使OHSS发生几率增高。
案例：
一般情况：患者，26岁，已婚育龄女性。平素月经规则，7/28～30天，量中，无痛经，一年前开始月经紊乱，周期30～60天，经期及经量无改变，于医院就诊，诊断为多囊卵巢综合征。LMP:2016-04-17，予长方案促排，HCG10000u“扳机”，5月8日取卵27枚，经过顺利，夜间开始出现胸闷、腹胀、平卧后呼吸困难，不能进食，伴有恶心呕吐。次日就诊，查阴道B超：左卵巢大小约65*58mm，呈囊性，右卵巢大小约105*67mm，呈囊性，盆腔积液约88*37mm，双侧胸腔未见积液；凝血常规：PT：12.7秒，APTT：35.6秒，血浆纤维蛋白原3.4g/L，血浆D-D二聚体0.1mg/L；生化：总蛋白46.0g/L，白蛋白28.7g/L，球蛋白17.3g/L；血常规：白细胞13.14*109/L，中性粒细胞11.37*109/L，血红蛋白148g/L，*1012/L红细胞计数4.93红细胞比积42.5%，血小板174*109/L。症见：面色?白，胸闷气短，神疲无力，少气懒言，腹部胀满，恶心呕吐，无阴道流血，不能进食，小便量少，大便溏，舌质淡红，苔白滑，脉沉细。
查体：腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，腹围92cm。体重60kg。
诊断：卵巢过度刺激综合征多囊卵巢综合征
辩证：脾肾阳虚，水湿停滞。治法：健脾补肾，温阳化水。方药：真武汤加减，以
制附片6g，生姜5g，炙桂枝6g，白术、连皮、茯苓各12g，白芍10g，甘草5g，薏苡仁30g，煨木香10g，砂仁5g后下。水煎分服，每日一剂。
5月11日患者腹围94cm，体重62kg，腹胀明显，B超提示盆腔积液最大深度57mm，予经阴道B超引导穿刺术穿出腹水1000ml。患者腹胀逐渐缓解，5月16日B超提示盆腔积液25mm，卵巢较前稍有缩小，继续前治疗。5月18日生化：总蛋白64.3g/L，白蛋白38.4g/L，球蛋白25.9g/L，血常规：白细胞6.15*109/L，中性粒细胞4.52*109/L，血红蛋白110g/L，红细胞计数3.68*1012/L，红细胞比积30.3%，血小板218*109/L。患者腹胀明显好转，出入量平衡，腹围、体重趋于下降趋势。B超提示胸腹腔无积液。
体会：
卵巢过度刺激综合征是一种发生于促排卵后黄体阶段或妊娠早期的医源性并发症，常由辅助生殖技术或排卵障碍妇女治疗的需要引起，属自限性疾病。若治疗延误，可危及生命。此综合征的病理生理特征主要为毛细血管通透性增加以及富含蛋白的液体停留在血管外间隙，导致血液浓缩，第三间隙水肿，在严重病例可产生腹水、胸水、心包积液、血栓栓塞、肝、肾功能障碍。
OHSS是卵巢对外源性促性腺激素过度反应的后果，因此对OHSS的发生进行预测尤为重要。目前认为预测因素分为2个部分：在促排卵之前通过反映卵巢储备能力的指标能预测卵巢反应及OHSS发生的危险性；在促排卵过程中根据一些血液成分的改变或超声监测也能判断OHSS的发生危险性。另外，OHSS预防重于治疗，采取有效的手段可显著降低OHSS发生，因此，如何预测OHSS发生尤为重要。如：个体化促排卵方案，减少HCG使用剂量，Coasting方法，GnRH类似物的使用，GnRH-a代替hcg诱导卵泡成熟和促发排卵，全胚冷冻，避免使用HCG黄体支持等。
本病属现代医学发展所引起的并发症，古代并无此病，根据此病的临床表现及体征，可将此病归为“妇人腹痛”“癥瘕”“臌胀”“水肿”等范畴。合并妊娠时，又类似于“恶阻”“妊娠腹痛”等。由于人体先天禀赋和后天条件的差异，可形成不同类型的体质，进而影响机体对某种治病原因的易感性。在促排卵过程中，使用大剂量促性腺激素，人为地在短时间内促使人体内天癸急剧增加，致使肾气过剩，卵泡过度充盈，卵巢体积增大，水湿精液蓄积，从而形成癥瘕。而同时，肾气过剩，癸水过盈，必耗肾之阴阳，进而形成脾肾两虚，命门不足，中阳失振，水之所制在脾，水之所主在肾，肾阳虚则不能化气行水，脾阳虚则不能运化水湿，水湿停聚于中下焦，发为腹水。
本例患者素体脾肾亏虚，应用大量促排卵药物后，肾之阴阳耗损严重，命门不足，中阳不振，气机升降失常，水湿下聚脘腹而发病。故予健脾补肾，温阳化水。方用真武汤加减。方中附子温补肾阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿，生姜既助附子以温阳祛寒，又散水宣肺走上焦，白术健脾祛湿补中焦，茯苓利水化气走下焦，芍药泄孙络利水气走筋脉，煨木香、砂仁醒脾和胃，行气化滞，甘草健脾和中，调和诸药。且附子配生姜，则宣散寒水自表而出;附子配白术，温补脾肾，强健先天与后天;附子配茯苓，更助膀肤化气利水。从方药可以看出，该方不仅能够通利表里上下、上中下三焦之水，同时生姜助卫阳、白术补脾阳、附子温肾阳，故又能温补三焦、表里之阳气。本方通过增强脾肾温阳和运化水湿的作用，减少了盆腔积液量，从而改善了OHSS症状。
真武汤是《寒论》中治疗肾阳亏虚、水气泛滥的名方，在临床上应用颇为广泛，可用于治疗水肿、眩晕、胸痛等一系列由于肾阳亏虚而导致水液代谢失调的疾病。真武汤中温阳药与健脾祛湿药并用，其中又以温阳为主，药力峻猛，祛湿为辅，药力平和，其方本意不在直接祛湿，而是通过温肾助阳以化气行水，使泛滥周身之水湿有所主，邪有去路。