姚碧婉（广西梧州市中医医院检验科543002）
【中图分类号】R446.11【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0370-01
【摘要】目的探讨被竹叶青蛇咬伤患者凝血功能指标的变化及临床意义。方法47例被竹叶青蛇咬伤患者未治疗前采取血样检测血浆凝血酶原时间（PT）活化部分凝血酶原时间（APTT）凝血酶时间（TT）血浆纤维蛋白原（FIB）、D2聚体及血小板（PLT）计数并与39例对照组比较分析。结果蛇咬伤组PT、APTT、TT、D2聚体均明显高于对照组，而FIB、PLT均明显低于对照组（P<0.01）。结论竹叶青蛇咬伤后，检测患者凝血功能指标可了解患者的凝血功能状况，防止DIC的进一步发生具有很好的临床意义。
【关键词】竹叶青蛇伤蛇毒凝血功能
蛇伤是指有毒蛇的毒牙刺破人体皮肉后，使毒液进入人体引起的中毒症状，根据蛇毒性质及中毒症状，分为神经毒，血循环毒，混合毒三大类，竹叶青蛇伤是属于混合毒，但以血循环毒为主，成分比较复杂，因此最容易引起血循环中凝血功能障碍[1]。我们在实验室工作中发现竹叶青蛇伤患者血凝血功能指标凝血酶原时间（PT）活化部分凝血酶原时间（APTT）凝血酶时间（TT）血浆纤维蛋白原（FIB）、D2聚体及血小板（PLT）计数改变有统计学意义（P<0.01），容易导致弥漫性血管凝血（DIC）,现将我院2008年3月至-2013年1月，共收治的47例竹叶青蛇咬伤患者凝血功能检测结果分析如下。
一、材料和方法
1.研究对象2008年3月至-2013年1月共收治的47例竹叶青蛇咬伤患者，其中男34例，女13例，年龄5-67岁。正常对照组为健康体检者39例，年龄19-68岁。
2.方法蛇伤患者入院后准确采集静脉血1.8ml,注入含有0.2ml109mmol/L枸橼酸钠的抗凝管内混匀，3500转/分钟离心10分钟分离血浆待检。同时取1ml血注入浓度为1.5mg/mlEDTA-K2抗凝管颠倒混匀后作血常规检查。对照组采血方法同上。凝血检测仪为贝克曼ACL9000全自动血凝仪，并使用配套试剂，血常规检查使用SYSMEX2100，原厂提供试剂和质控品。
3.统计学方法数据使用-x±s表示，两组间比较采用t检验，P<0.01为差异有统计学意义。
二、结果
竹叶青蛇咬伤患者凝血功能包括血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、D2聚体含量明显高于正常对照组，血浆纤维蛋白原（FIB）、PLT明显低于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.01）
见表1竹叶青蛇咬伤患者凝血功能及D2聚体检测与正常对照组结果比较
注：*与对照组比较P<0.01
三、讨论
1.竹叶青蛇毒以血循毒为主，成分比较复杂，即含蛇毒素，又含蛇毒酶。咬伤患者后，其蛇毒素、蛇毒酶进入人体后可引起机体的凝血机制发生改变，内外源凝血途径均被启动。蛇毒素具有促进血小板聚集与凝血因子IX、X结合的活性，进入血液循环后与凝血因子IX、X结合启动一系列凝血反应，使凝血酶原活化为凝血酶，将纤维蛋白原降解为纤维蛋白；类凝血酶是导致蛇伤严重出血的重要原因，因可使凝血机制紊乱，常被称为蛇毒“抗凝因子”。该酶直接作用于FIB,释放血纤维蛋白肽A或肽B，导致FIB单体聚合而凝固，由于水解生成的FIB凝块不产生侧链交联，对纤溶酶高度敏感，很容易被纤溶系统、网状内皮系统和肾脏清除，导致血FIB显著降低，出现低FIB血症而血液失凝[2]。该酶尚有水解FIB和抑制血小板黏附、聚集作用[3]；纤溶酶降低凝血因子Ⅷ、Ⅴ的活性从而影响正常凝血酶的生成，能明显延长PT.APTT.TT时间，降低FIB含量；磷脂酶，通过抑制PLT凝集而产生抗凝血作用;出血毒，溶血毒和蛋白水解酶等，均会影响机体的凝血机制，严重时会导致DIC的发生[4]。
2.D2聚体是凝血酶及Ⅻ作用下的交联纤维蛋白经纤溶酶降解作用后的终产物，为继发纤溶之特有产物，竹叶青蛇咬伤患者，D2聚体水平显著升高；D2聚体是纤溶酶降解交联的纤维蛋白碎片，其阳性结果，在临床上可协助诊断动脉或静脉血栓、肺部栓塞、DIC等多种疾病，尤对继发性纤溶亢进具有较高的特异性，D2聚体结果如阴性，则可基本排除血栓形成。被竹叶青毒蛇咬素阻断神经－肌肉接头的传递，呼吸肌麻痹，引起呼吸衰竭，导致肺部缺神经兴奋生使机体微血管痉挛、收缩，造成机体动脉或静脉血栓;血循毒素致肾脏损害引起水、电解质发生紊乱，出现器官功能衰竭、诱发DIC等。蛇毒中的纤溶组织、蛋白水解酶及磷脂酶A2能激纤溶系统］，使机体继发性纤维蛋白溶解功能亢进。本组实验D2聚体检测含量2.91±0.38*，其均值与对照组差异有统计学意义(P<0.01）,与金波[5]的道较一致。提示被毒蛇咬伤患者体内有异常纤溶解亢进或栓塞倾向。值得注意的是，本组实验D2聚体含量的升高与PT、APTT、TT延长，特别是FIB的降低有明显相关性。原因与毒蛇血循毒素中毒关系密切。综上所述，毒蛇咬伤后应全面、科学地利用PT、APTT、TT、FIB、D2聚体、PLT等凝血因子检测指标，综合判断病情变化，选择科学、合理的救治方案以达到最佳救治效果。
参考文献
[1]6例竹叶青蛇咬伤致DIC治疗体会.《蛇志》,2007年01期.
[2]应雪红,王永安,王汉斌.毒蛇咬伤的诊断和治疗进展[J].中国医刊,2007,42（7）24-28.
[3]程勃超.蛇毒素成分及临床应用进展[J].中国血液流变学杂志,2007.17（2）342-344.
[4]洪菲.73例五步蛇咬伤患者的凝血功能检测结果分析.《检验医学》,2009.24(9).670.
[5]金波，樊爱军.蝮蛇咬伤患者凝血功能检测的意义[J].现代中西医结合杂志，2011，20(25):3207－3208.