无锡市中医医院江苏无锡214000
摘要：通过总结近年来的相关文献，叙述对尿毒症维持血液透析患者不安腿综合征病因及发病机制认识及临床治疗等。
关键词：透析；不宁腿；病因及发病机制；治疗
慢性肾脏病（CKD）发病率的逐渐提高及其疾病的逐渐进展，进入ESRD并选择血液透析（HD）的作为替代治疗的病人数量显著增加。文献研究证明，有80%的维持性血液透析患者存在不同程度的睡眠障碍，严重影响了他们的生活质量，而不宁腿综合征的高发生率则是主要原因之一[1]。不安腿综合征（Restlesslegssyndrome，RLS）是指于多在傍晚、夜间静息状态下出现难以名状的下肢不适感，如虫爬样、针刺样、瘙痒等，迫使肢体发生不自主运动，活动后症状多缓解或者解除，临床多采用IRLSSG的2014年诊断标准[2]。近年来RLS研究较多，本人对其发病机制及治疗等方面综述如下。
1.病因及发病机制
1.1基因机制
原发性RLS有家族聚集倾向，多数RLS患者有阳性家族史。研究证明MEIS1，BTBD9，PTPRD，MAP2K5，LBXCOR1/SKOR1，TOX3为RLS易感基因，其中前二者在动物模型中有所阐述[3]，另有他多巴胺传导、脑铁代谢相关等基因尚在研究中。而尿毒症RLS的基因因素明显下降，且相关研究较少，需要更多的高质量研究数据去证实。
1.2铁代谢异常
铁是人体不可或缺的元素，含铁的辅助因子在氧气运输、能量代谢、细胞合成等方面起着巨大的作用。传统观点认为RLS患者脑部存在铁贮备、利用等环节上的异常。血液透析患者由于透析中失血、红细胞寿命的下降、频繁验血等因素，铁需求较大，可能出现铁蛋白的不足，同时血脑屏障对铁的摄入减少加重了中枢铁缺乏[4]，大量的文献证明应用促红素、补充铁剂可改善部分透析患者RLS的症状，不过近年来有研究认为铁蛋白、血清铁和RLS不相关，有待进一步研究[5]。
1.3多巴胺功能异常
通常认为RLS与中枢多巴胺能神经元功能异常有关，包括中脑边缘多巴胺能神经元缺失、D3受体功能障碍导致的脊髓反射兴奋性无法有效抑制、铁缺乏影响多巴胺的合成及受体分布、纹状体细胞膜多巴胺能转运体结合电位显著下降并使之结合的多巴胺能转运体减少等[6]。而多巴胺能药物治疗RLS有效，提示多巴胺能在尿毒症RLS发病机制中的重要参与作用。IRLSSG也将多巴胺能药物治疗RLS有效作为RLS的支持诊断。
1.4中大分子毒素蓄积
ESRD病人因其肾脏失功、长期钙磷代谢紊乱，而传统血液透析膜对中大分子物质清除能力有限，其体内的血甲状旁腺激素、β2微球蛋白水平明显高于正常人群。升高的甲状旁腺激素有神经毒性碍，可导致睡眠障碍，而甲状旁腺切除术可以明显改善其的睡眠质量[7]，β2微球蛋白常常用来衡量透析人群中大分子物质蓄积程度，而高水平的β2微球蛋白与RLS的有关[8]。
1.5其它
大量研究表明透析病人体内的氧化应激、慢性炎症状态可能影响多巴胺的合成、铁的代谢，加重中大分子毒素的产生，部分药物抗抑郁药、抗组织胺药亦可能加重及诱发RLS[9]。
2.治疗
2.1非药物治疗
针对症状较轻的病人，可以尝试调节睡眠时间，戒烟、戒酒、停用可能引起RLS的药物等方式尝试进行。通过腿部按摩、热水浴、腿部使用加热垫或冰袋，及AAN推荐的红外线光谱仪、气压治疗被证明治疗原发RLS有效，尿毒症RLS尚缺乏有效证据。美国生命康复顾问委员会（LifeOptionsRehabilitationAdvisoryCouncil，LORAC）及慢性肾脏病临床实践指南（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）均倡HD导患者进行规律性锻炼，可改善患者的躯体功能和心理状态，减轻抑郁，提高患者生活质量。适当的运动、锻炼可以改善心血管功能、提高透析充分性，减轻疲乏状态[10]及改善睡眠[11]，但如果针对不同年龄、不同基础疾病的病人制定个性化的运动处方难度较大，国内缺乏相应的康复治疗师、运动环境，有待进一步发展。
2.2原发病治疗
单纯的血液透析、尤其是采用低通量透析器的透析病人如果出现了RLS症状，有效的补充铁剂、纠正贫血，控制钙磷代谢紊乱，纠正继发性甲状腺机能亢进以成为肾科、血透室医生的最基本且有效的治疗手段，在此基础上可以尝试通过加强透析，比如换用高通量透析器、提高透析次数、延长透析时间来改善病情，而血液透析滤过及血液灌流能更好的清除中大分子毒素[12]及蛋白结合类毒素[13]，有效治疗RLS。近年来新兴的高截留量量透析膜被大量研究证实拥有比高通量膜更好的中分子清除能力[14]，它的临床应用值得期待。
2.3药物治疗
治疗RLS的主要要药物有多巴胺能类、多巴胺能受体激动剂药物、苯二氮类、抗癫痫药、阿片制剂等。对于症状较轻及部分间歇性症状的患者，左旋多巴及氯硝西半被证明有很好的疗效[15]。而有持续症状的患者应根据EFNS、ANA推荐选择罗替戈汀、罗匹尼罗，普拉克索作为一线用药[16]。加巴喷丁、普瑞巴林适用于每天发作、且可用于病情加重（或）恶化患者，通常透析后给药，副作用较小[17]。
综上所述，RLS在维持性透析患者中发病率很高，它的发病机制复杂，和基础疾病、遗传因素，透析充分性、铁代谢及钙磷代谢紊乱、继发性甲状腺机能亢进等有关，目前的药物治疗仍参考原发性RLS的方案，并被大量研究证明有效，有助于改善透析患者的生存质量。
参考文献：
[1]LiaveriPG，DikeosD，IliasI，etal.Qualityofsleepinrenaltransplantrecipientsandpatientsonhemodialysis[J].JournalofPsychosomaticResearch，2017，93（2）：96-101.
[2]AllenRP，PicchiettiDL，Garcia-BorregueroD，etal.Restlesslegssyndrome/Willis-Ekbomdiseasediagnosticcriteria：updatedInternationalRestlessLegsSyndromeStudyGroup（IRLSSG）consensuscriteria--history，rationale，description，andsignificance[J].SleepMedicine，2014，15（8）：860-873.
[3]洪月，涂晓文.血液透析患者不安腿综合征研究进展[J].北京医学，2017，39（1）：90-92.
[4]杨洋，彭华，孙文静，等.不宁腿综合征铁代谢异常的研究进展[J].中华神经医学杂志，2015，14（11）：1180-1184.
[5]施颖颖，李冀军，宋岩，等.血液透析患者不宁腿综合征相关影响因素分析[J].中国现代神经疾病杂志，2018，18（1）：55-59
[6]方明娟，杨任民，吴君霞，等.铁代谢与神经变性性疾病[J].中华临床医师杂志（电子版），2015（7）：1201-1204.
[7]赵文燕，张凌，谢亚平，等.甲状旁腺切除术改善继发性甲状旁腺功能亢进症维持性血液透析患者生活质量[J].中国血液净化，2011，10（5）：250-253.
[8]Beladi-mousaviSS，JafarizadeM，ShayanpourS，etal.RestlessLegsSyndrome：AssociatedRiskFactorsinHemodialysisPatients[J].Nephro-urologymonthly，2015，7（6）：e31967.
[9]杜亭，夏运风，陈泽君，等.尿毒症患者不宁腿综合征研究进展[J].西部医学，2017，29（8）.1180-1184
[10]汪静，李江，陈芙庭.维持性血液透析患者运动疗法的研究进展[J].中国康复理论与实践，2014，20（12）：1126-1128.
[11]任克军，王小琴，运动疗法在血液透析不宁腿综合征治疗中有效性的Meta分析[J].安徽医药，2017，21（1）：82-87.
[12]王彤，涂阳科，安文文，等.不同血液净化方式对血液透析患者不宁腿综合征的疗效[J].中华肾脏病杂志，2009，25（2）：85-85.
[13]钟先阳，陈淑娟，谭江平，等.血液灌流联合多种药物治疗透析患者不安腿综合征远期疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2016，17（12）：1067-1069.
[14]张杰南，迟雁青，王保兴.高截留量血液透析膜的研究进展[J].中华生物医学工程杂志，2017（5）：424-429
[15]王慧敏，张静.尿毒症不安腿综合征的治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（11）：1031-1032.
[16]喻哲明，金莉蓉.多巴胺受体激动剂在治疗不宁腿综合征中的临床应用[J].上海医药，2015（3）：18-22.
[17]王玉平.提高对不宁腿综合征规范诊断与治疗的认识[J].中国现代神经疾病杂志，2017，17（9）：629-632.